手把手小班培训在输尿管软镜培训中的应用

景治安 刘彦军 胡和平 王蓓

通过泌尿系统自然腔道进行泌尿外科疾病的诊断和治疗已是广大医生和患者共同追求的方向，而应用输尿管软镜技术是诊断和治疗上尿路疾病绕不过去的手段之一[1-2]。输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的微创技术，近20 年来随着软镜不断被改进，手术技术不断进步，在上尿路疾病的诊治方面输尿管软镜技术应用越来越广泛。但该技术昂贵的使用成本和复杂的操作流程成了应用该技术的瓶颈之一，规范操作流程推广应用该技术是解决这一难题的最有效方法[3-4]。因而迫切需要探索安全有效的培训方法，本院采用手把手小班培训教学进行输尿管软镜培训，取得了满意的效果，报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2017 年1 月—2018 年9 月期间的10 期手把手小班培训，学员共120 名（每期10～15 名学员），培训开始前、后，对所有医师进行问卷调查。所有学员均为泌尿外科专科医师，均有输尿管硬镜操作经验，无输尿管软镜操作经验。年龄30～52 岁，平均（34.9±7.5）岁。高级职称75 人，占62.5%；中级职称45 人，占37.5%。

1.2 培训方法

（1）理论授课：根据事先对学员调查结果选择与新技术有关联的讲课内容，聘请国家级或参与指南编辑的专家结合本院医生临床体会，筛选出6～8 节课程进行讲解，并进行理论考试。（2）视频观看：选择由简单到复杂病例制作成虚拟软镜视频，通过视频观看，使学员初步了解软镜下环境、视角。（3）规范演示：应用输尿管软镜在3D 打印病理肾模型进行模拟操作，先进行输尿管软镜示范操作，并讲解每个操作步骤。接着进行输尿管软镜模拟操作培训前初评包括规定时间内找到每一个模型肾目标盏数量并记录，没有找到的目标盏为漏盏，漏盏数量占目标盏数量的比率为漏盏率。（4）模拟练习：初评完成后，在输尿管镜操作经验丰富的医生指导下进行规范化练习，3 h 后进行复评，学员独立操作。与初评相同时间内记录复评漏盏率及完成时间。并通过培训前、后漏盏率变化和模拟操作情况主观评分量化每一位学员实际掌握输尿管软镜的水平；（5）临床体验：经过模拟练习达到一定操作水平的学员，在教师指导下到手术室观察临床手术、并体验实际病例操作。（6）临床应用：培训结束学员回单位后3 个月进行问卷调查，收集学员实施软性输尿管镜手术的信息反馈。根据学员需求，安排有实际操作经验的高年资医生到学员单位指导2～3台手术。

1.3 评判标准

（1）记录找到肾盂及各个肾盏的总操作时间；（2）记录学员找到肾盏数量及遗漏的肾盏数量，并计算漏盏率（遗漏的肾盏数量/总肾盏数量）；（3）导师对学员考核水平的评分。主观评分采用整体评价量表（global rating scale，GRS）[5-6]，对学员操作情况进行评分，总分1～5 分，1 分为操作最差、5 分为操作最好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前、后结果比较

培训后操作时间较培训前明显缩短，漏盏率明显下降、GRS明显提高（P＜0.05），见表1。

表1 培训前、后结果比较（）

表1 培训前、后结果比较（）

注：＊与培训前比较，P ＜0.05。

2.2 问卷调查结果

培训班结束3 个月后发放调查问卷120 份，收回有效问卷116份，其中114 人（98.3%）认为规范化系统输尿管软镜培训对于输尿管软镜临床能力的提高有很大帮助。42 人（36.2%）3 个月后独立开展手术；28 人（24.1%）外请专家手术，能主动在本单位推广该项技术；22 人（19.0%）没有在3 个月内开展软镜，但有意向，做出采购决定前学会软镜使用；16 人（13.8%）因软镜损坏维修期间无法使用；8 人（6.9%）没有明确原因。

3 讨论

微创技术的开展除了离不开昂贵的设备之外，技术的掌握也需要有相当数量的病例数和模拟训练[7-9]。输尿管软镜的使用成本是微创泌尿外科治疗中单体使用成本较高的器械之一。在以往的学术交流会议中，基层医生更多的是重复观看专家们的理论研究和实践经验体会，没有亲手操作机会，影响了该技术在基层医院的推广应用。本组120 学员中有16 人（13.3%）的医疗机构虽然购买了设备，由于维修成本的负担，无法正常开展工作。因此规范操作和对器械正规的维护保养能减少器械的损伤，降低使用成本，依托具有教学资质的医院进行培训是解决以上问题最好的途径之一[10-13]。

本研究探索出从＂理论学习到仿真模拟练习到患者实体观摩进而进行操作＋问题反馈＂是短期内掌握新技术的有效途径之一。此模式可以衍生出不同专业更多的理论与实践相结合的教学模式，值得更多的专业人研究探讨。通过对10 期“手把手小班输尿管软镜实用技术培训”效果的调查分析，统计结果表明，培训后的独立操作时间较培训前明显缩短，漏盏率明显下降、GRS 明显提高（P＜0.05），表明手把手小班输尿管软镜培训可以提高操作技能。调查问卷结果显示98.3%的学员认为手把手小班输尿管软镜培训对提高输尿管软镜操作能力有明显的帮助；36.2%的学员在3 个月后独立开展手术，反映了受训泌尿外科医师对模拟培训模式及训练效果的认可度。我们认为基层医生更喜欢此种培训方法，尤其适合技术基础比较薄弱的学员；同时增加模型训练频率可降低临床漏盏率；“理论学习+模拟练习+手术体验+后期指导”的“4+”模式更适合小班培训的特点。

总之，针对输尿管软镜手术开展中存在的主要问题，我们采用手把手小班“理论学习+模拟练习+手术体验+后期指导”的“4+”培训教学可以明显缩短输尿管软镜学习曲线，有利于快速掌握输尿管软镜操作技巧，从而提高医疗质量，降低医疗风险。希望在今后的探索和推广中不断完善，更好的适应输尿管软镜技术的发展。