基于翻转课堂的PBL教学法在临床教学查房中的应用

韩安强 石丹勤

临床教学查房是医学教育的重要教学活动，直接影响到医学生的培养质量。翻转课堂是对课堂知识传授和课后知识内化的过程进行颠倒安排，转变为课前学生对知识的自主学习与探索，课中教师指引下共同对知识的分析与内化，课后对知识的巩固与评价，是对传统教学方法的革新及改进[1-2]。翻转课堂教学在医学教育中是行之有效的教学方法，并在有效促进知识获取方面有明显优势[2-4]。PBL（problem-based learning）教学法是以问题为导向、学生为中心、教师为引导的方法，与传统教学相比，在学生解决问题能力、学习技能提高、学生满意度等方面更有优势，并积极调动学习的主动性[5-6]。重庆市铜梁区人民医院（以下简称“我院”）在教学查房活动中开展基于翻转课堂的PBL 教学法，取得效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013 级重庆医科大学临床医学专业（五年制）实习学生共86 名为研究对象，均在2017 年7 月—2018 年6 月在我院完成实习。根据教学查房方式的不同分为教改组（采用基于翻转课堂的PBL 教学法，A 组）和传统组（采用传统教学法，B 组），每组学生各43 名。其中A 组男生14 名，女生29 名；B 组男生17 名，女生26 名，两组学生年龄在22～25 岁。两组学生在年龄、性别、基础课程成绩等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组教学查房担任师资均为全日制本科以上学历，且具有内科专科5 年以上工作经验及主治医师职称。

1.2 方法

根据第8 版《内科学》（主编：葛均波 徐永健，人民卫生出版社出版）呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺癌、肺结核）、循环系统疾病（心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心肌疾病）、消化系统疾病（消化性溃疡、食管癌、肝硬化、原发性肝癌）、泌尿系统疾病（肾病综合征、尿路感染、肾小球肾炎、慢性肾衰竭）为内科系统教学查房内容。教学查房安排科室为呼吸与危重症医学科负责呼吸系统疾病，心血管内科负责循环系统疾病，消化内科负责消化系统疾病，肾内科负责泌尿系统疾病。学生分批次每月循环轮转不同科室。教学查房活动为各轮转科室每周安排1 次，每次时间为90 min。教学查房老师根据实习教学大纲选择合适的病例进行。

1.2.1 教改组（A 组）采用基于翻转课堂的PBL 教学法进行教学查房。我院涉及需开展教学查房活动的内科科室（呼吸与危重症医学科、心血管内科、消化内科、肾内科）编写统一的查房病例PBL 教案，送交科教科审阅及修改，并按照此规定及流程严格实施。第一阶段为教学查房准备：教师提早1 周通知学生查房病种，告知学生做好相关准备。查房前3 天教师确定相关疾病典型病例，做好医患沟通以取得患者及家属配合，并发放病例资料给学生，要求学生结合病例预先查找资料自学，可互相探讨，并根据病例情况提出相关问题，同时告知学生需在教学查房讨论中积极发言，并依此作为临床实践考核内容之一。第二阶段为教学查房实施：按照科室提交的病例PBL 流程及规范教学查房步骤进行临床教学查房。（1）在进入病房前，教师向学生介绍查房目的流程及注意事项，并做好人文医学教育。时间安排为10 min。（2）进入病房后，先由主管患者的学生床旁汇报病史、相关辅助检查、初步诊断及病情变化情况，并提出患者目前需要解决或存在疑惑的问题，之后查房老师核实病史的完整性、真实性及科学性，并进行补充纠正及提问引导。再由主管患者的学生完成体格检查或专科查体，教师认真观察学生查体是否正确或有无漏检，同时提问其他同学对查体的评价及有无纠正，之后教师再对患者进行查体演示及纠正点评。时间安排为30 min。（3）离开病房返回学习室进行分析讨论及点评。教师根据本次教学查房计划要求的教学目标及病例的具体情况，运用PBL 教学法进行各层次的提问讨论、启发引导、分析点评，并注重学生“三基”能力培养及临床思维的训练，强调课堂积极互动及学生主动参与。时间安排为40 min。（4）查房总结：教师归纳查房的重点内容，对学生的表现进行综合点评和指导，总结是否达到预期的教学目标，并安排查房后的学习内容、参考文献及思考题，告知学生在每月出科前将教学查房记录、查阅文献或资料记录、思考题等资料交相关科室教学秘书查阅及存档。时间安排为10 min。第三阶段为教学查房评价。每次查房结束后老师通过微信设置或打印纸制调查问卷或趣味考核以了解查房效果，实时持续改进，每轮学生出科前科教科开放性问卷调查查房内容掌握情况及满意度情况，科教科跟踪督查及双向考核评价，实时反馈科室及持续改进，并把考评结果纳入职工晋职教学绩点及年度科室教学质量评选计划。

1.2.2 传统组（B 组）采用传统的教学查房方式进行。查房教师结合查房病例，按照传统课堂教学的方式，针对疾病的相关理论知识进行讲授，查房过程主要以讲解为主，查房前后对学生不做特别要求。

1.3 考核与评价

4 个科室轮转结束后，对A、B 两组学生进行考核与评价，分析基于翻转课堂的PBL 教学法在临床教学查房中的应用效果。

1.3.1 学生考核成绩评价 由我院科教科统一组织，依照执业医师考试大纲（2018 年）由各内科科室命题，参与查房的教师不参与命题，两组学生均统一参加考试，考试成绩采用百分制，包括基础理论部分（40 分），病例分析部分（40 分），技能操作（体格检查）（20 分）。总成绩不低于90 分为优秀，80～89 分为良好，60～79 分为及格，低于60 分为不及格。

1.3.2 教学查房效果评价及满意度调查 每科室轮转结束后科教科均采用统一编制的问卷进行实时调查，包含有4 方面评价内容：（1）通过教学查房你学到了哪些内容？（2）你对查房病种的掌握意见：3（很好掌握）、2（掌握）、1（部分掌握）、0（没有掌握），填3或2 为掌握。（3）你对科室安排的教学查房满意情况：3（很满意）、2（满意）、1（一般）、0（不满意），3 或2 为满意。（4）你对以后开展的教学查房有什么建议？

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩评价

A 组学生基础理论、病例分析、技能操作的成绩及总成绩均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组学生对教学查房效果（查房病种的掌握情况）评价

A 组学生在掌握查房病种方面显著优于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组学生对教学查房满意度评价

A 组学生对教学查房满意度显著高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

随着现代医学的迅猛发展，医学教育改革逐步从行业诉求上升为国家战略，如何提高医学人才培养质量是改革的主要内容之一[7]。现代医学模式不再是单纯的“生物医学”模式，而转变为“生物—社会—心理医学”模式,临床诊治要求“循证”和“精准”，这就对培养临床医师提出了新的挑战，迫切需要不断更新观念以提高临床教学质量。教学查房是临床教学中最基本的教学活动，是将基础理论知识联系临床实践，教学与医疗相结合的教学方式，是医学生掌握临床知识的关键环节及有效方法，关系到医学教育的质量。在新的医学模式及环境下，对医学生的综合素质要求也更高，如何进行高质量规范的临床教学查房仍是医学教育所面临的重要问题[8]。传统的教学查房方式，教学过程乏味枯燥，学生被动参与，自主学习积极性差，不能满足当前临床医师培养的需要，另外由于查房师资临床经验的差异性，也不能保证教学查房质量的同步同质性，因此学生及师资双向评价满意度均持续不高，故引进先进优良的教学方法势在必行。我院在内科系统疾病教学查房中试点开展基于翻转课堂的PBL 教学法，结果表明该方法与传统教学查房方法相比，明显提高了学生掌握知识的能力，在基础知识、病例分析及技能考核（体格检查）方面的成绩优于传统教学，并获得高满意度，能被学生广泛接受，同时也制定出规范化、制度化、标准化的教学查房流程，并推动教学督导及考评工作，促进教学方法持续改进。虽然基于翻转课堂的PBL 教学法在临床教学查房中少有应用，但目前研究在不同学科及层级教育中运用也取得显著效果[9-12]。翻转课堂与传统课堂比较而言，前者颠倒了传统教学方法的先“教”后“学”过程，创新性打破了传统教学方法的时间、空间及师资统一节奏制约，拓展了学生在知识构建过程中的自由空间，提高了学习积极主动性及教学活动的多元性，加强了自主创新能力及精神的培养，也为医学教育改革提供了新的思路，但是翻转课堂在具体应用过程中也有不足，如学生缺少教师的督促，而使学习主动性减弱；学员因为自身能力差异，无法完成课前任务；学员对知识是否错误难以把握，而致错误诱导；甚至流于形式不深究学习或解决问题[1，13]。因此为解决翻转课堂教学法应用的局限，我们设计基于翻转课堂的PBL 教学模式，通过教师预先设定的问题引导学生进行深层次的反问制学习，使学习带有深入性、目的性、方向性，避免了上述不足，并充分调动学生积极主动参与，让学生更易掌握疾病及知识积累，提高临床思维和实践能力，内化学生综合素质，从而培养学生理想的“思维习惯、行为习惯和行动习惯”[5-6，14-15]。这样使两种教学方法叠加互为补充，改变了传统教学“填鸭式”“被动式”“依赖式”的学习过程，在双向增强教学效果的同时，也能极大提高学生的满意度。教学相长，通过先进优化教学方法的教学查房也积极促进医院整体师资教学水平及综合素质的进一步提升，最终提高医院核心竞争力[16-17]。

表1 两组学生考核成绩比较（分，）

表1 两组学生考核成绩比较（分，）

表2 两组学生对教学查房效果（查房病种的掌握情况）[人（%）]

表3 两组学生对教学查房满意度评价 [人（%）]

综上所述，在内科系统疾病临床教学查房采用基于翻转课堂的PBL 教学法能够提高教学效果，并增加学生对教学查房的满意度，是具有积极的应用价值的。当然该方法的应用标准及具体化实施细则，需要在实践过程中优化完善。尽管医学教育充满挑战，但只要充分应用先进理想的教学方法和手段，临床教学质量终究会取得长远进步。