国内外心脏康复模式研究进展

包招兰，冯国和，吴 琪，张邢炜

(1.杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 311121；2.杭州师范大学附属医院，浙江 杭州 310015)

据《中国心血管病报告2017》概要报道，心血管病(cardiovascular disease，CVD)死亡仍占城乡居民总死亡原因的首位，且今后10年心血管病患病人数仍将快速增长[1]。要减轻日益加重的心血管病负担，仅靠手术和药物治疗只能缓一时之急，配合合理的二级预防和积极的心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)治疗才能帮助患者长期获益[2]。心脏康复是一项综合性的多学科干预，通过采取康复评估、运动锻炼指导、规律服药指导、日常生活指导、心血管危险因素控制、心理干预等措施减少心血管事件的发生，降低再住院率，提高患者生活质量，使患者重返社会[3]。心脏康复被认为是最有益和最具成本效益的缓解心血管病进程的策略之一[4]。在英、美等发达国家，心脏康复形成了较为统一、规范的模式，并建立了比较成熟完善的心脏康复体系；在发展中国家，一小部分国家心脏康复处于发展阶段，心脏康复模式大都借鉴于西方发达国家，还有一部分国家未开展心脏康复[5-6]。我国心脏康复处于初步阶段，尚未形成系统、规范的模式。本文对国内外心脏康复的分期及心脏康复模式的分型进行分析总结，旨在为探索适合我国国情的心脏康复模式提供参考。

1 国外心脏康复分期

1.1 美国 美国心脏康复分为三期：住院期、出院后早期门诊期和重返工作期[7]。住院期的住院康复通常较短暂，通过使用自行车或跑步机进行锻炼以恢复日常生活中的简单活动。出院后早期门诊期是指患者出院后的4个月内对其进行身体活动监测，根据患者情况，拟订个性化训练疗程、开具运动处方，通常每周需锻炼3次，整个疗程不超过36次[2]。第三期进行长期的不受监控的运动项目[8]。第三期被认为是终身持续的，患者独立地进行常规锻炼和危险因素控制[2]。住院期主要在基于医院的心脏康复中心治疗，出院后早期门诊期和重返工作期一般在社区或者家庭进行康复治疗。

1.2 英国 和大多数欧洲国家一样，英国的心脏康复一般分为四期[9]：第一期是出院前，临床工作人员为患者做相关的健康教育，规定二级预防药物，提供改变生活方式的建议，包括活动、戒烟和饮食等。第二期为第三期开始前的在家恢复时期，通过电话或访视进行继续教育，提供加强健康生活的建议，鼓励患者增加体育活动。第三期在第二期结束后(发生心肌梗塞后的第4周、血管成形术数周后或心脏手术后第6周)开始。第三期有两种实施方案，最常用的方案是在门诊进行团体性的、被监督的康复活动，该方案先对患者评估，包括临床病史、实验室检查结果(心电图、超声心动图、血脂、空腹血糖等)、身体和心理功能测试结果，然后根据患者实际情况制定康复计划，康复计划主要以运动训练课程为核心，辅以相关健康教育、风险因素监测、压力管理和放松训练。这种方案刚开始主要以医院为基础，现在越来越多的社区可以提供实施方案。另一种方案是在第二期结束后继续在家庭环境中开展为期6周的康复计划，由受过专门训练的护士或物理治疗师为患者提供相关的书面(《心脏手册》)、音频材料并对其进行指导，通过电话或家庭访问监督患者的计划实施情况。第四期是新生活习惯的终身延续，英国心脏康复协会在健身中心为患者提供继续锻炼的方案，并每年进行医疗随访。

1.3 日本 日本的心脏康复一般分为三期：急性期(第一阶段)，亚急性期(第二阶段)和慢性期(第三阶段)[10]。大多数心脏康复项目都在第一阶段进行。第二阶段和第三阶段的心脏康复项目数量较少，主要以门诊心脏康复为主体，接受医院康复门诊的定期随诊，门诊开具康复处方，随后自行进行家庭康复训练[11]。

1.4 印度 印度借鉴了传统的西方模式，心脏康复分为三期，从住院(第一期)开始，然后是为期3～6个月的门诊监督计划(第二期)，最后到终生维护阶段(第三期)。印度心脏康复处于初级阶段，目前开展的心脏康复项目较少，基本都在不隶属于医院的独立康复机构中进行[12]。印度将心脏康复与民族特色相结合，将瑜伽融合到心脏康复中，将其作为心脏康复服务的重要组成部分。

2 国外心脏康复模式分型

2.1 以医院为中心的心脏康复模式 以医院为中心的心脏康复模式主要出现在心脏康复的第一期，包括住院心脏康复和门诊心脏康复，是传统的心脏康复模式[13]。心脏康复由多学科团队组成，包括心内科医生、康复治疗师、护士、营养师、药剂师、心理咨询师等，医生为团队的主导[14]。医生对患者进行诊断和评估，由康复团队共同为患者制定个体化的康复方案，开具药物治疗，进行心理干预、戒烟指导、营养指导、血压管理、体重管理等[6]。以医院为中心的心脏康复模式具有较高的安全性和专业性，可为心脏康复后期打下坚实基础，同时医院中进行的心脏康复可监督性强，患者康复依从性高，可减少患者的再住院率[15]。但是，以医院为中心的心脏康复模式成本高，治疗费用、工作/家庭压力、往返医院的交通问题等易影响患者积极性，并加重患者生活负担[16]。

2.2 以家庭为基础的心脏康复模式 在以家庭为基础的心脏康复模式中，患者可在家以灵活的时间表参与治疗，无需前往专门的心脏康复中心[6]。该模式包括传统心脏康复的所有核心内容，定期与工作人员联系，通过电话和/或其他技术及自我监测心脏康复行为日记等方式实现[6]，还可包括远程康复(通过远程通信技术提供康复服务，如患者与卫生保健提供者通过互联网APP、网络视频等进行通信)[17]。以家庭为基础的心脏康复模式被证明是安全有效和具有成本效益的，对于中低度风险的患者是一个有吸引力的选择。一项以家庭为基础的心脏康复模式和以医院为中心的心脏康复模式对比研究的荟萃分析显示[18]，与以医院为中心的心脏康复模式相比，以家庭为基础的心脏康复模式在改善心肌梗死、血管再通、健康相关生活质量方面同样有效。

2.3 以社区为基础的心脏康复模式 以社区为基础的心脏康复模式[6]以促进患者形成终身的健康行为方式为主要目的，一般为期12周，由社区服务中心的心脏康复多学科团队提供指导。以家庭为整体，全面评估患者及其伴侣，提倡家属共同参与，为患者制定行为改变策略以及个性化护理计划，包括戒烟、健康饮食、体育活动、风险因素控制和药物指导等。由护士为主导定期进行社区随访，给患者提供更多咨询、教育和反馈的机会。同时利用互联网、信息通信技术缩短心脏康复资源获取方面的差距，例如通过“移动手机”采集病人身体指标和康复行为数据，互联网平台自动化生成康复任务后再由“移动手机”发送给患者。Connolly等[19]和Minneboo等[20]研究显示，以社区为基础的心脏康复项目在冠心病患者、心血管疾病高危人群及其伴侣改善生活方式、降低风险因素方面十分有效。以社区为基础的心脏康复模式可作为患者稳定期心脏康复模式的一种选择。

2.4 混合式心脏康复模式 混合式心脏康复模式是包括以医院为中心、以社区和家庭为基础，利用移动健康、电子健康和远程医疗的混合心脏康复模式[6,21]。患者在医院的监督下开始康复治疗，随着病情的稳定，可转至社区或回归家庭中自我监督锻炼，或可利用远程网络、电子信息技术指导监督心脏康复的整个过程。Gabelhouse等[21]研究显示，混合式心脏康复模式在健康相关生命质量(HRQoL)、心脏功能容量、心脏健康行为、危险因素、心脏康复完成率等方面与传统心脏康复模式无显著差异。混合式心脏康复模式灵活性强，给患者提供了多种选择，但对医院—社区—家庭上下转诊能力要求高。美国有成熟的医院—社区—家庭混合式心脏康复模式，日本采用以康复门诊带动家庭的混合模式[11]。

以医院为中心的心脏康复模式较适合住院患者和急性期患者；以家庭为基础的心脏康复模式和以社区为基础的心脏康复模式兼具成本低和灵活方便的特点，对中低度风险患者是较佳选择；混合式心脏康复模式针对心脏康复的每个分期/阶段配合相应的模式，充分满足患者需求，是今后国内外心脏康复模式的发展方向。

3 国内心脏康复现状

3.1 心脏康复分期 目前，国内只有冠心病的心脏康复分期。根据2013年《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[22]，冠心病的心脏康复分为三期：第Ⅰ期(院内康复期)为住院期患者提供康复和预防指导，制订院外康复延续治疗方案，目的是缩短住院时间促进日常活动及运动能力恢复，帮助患者增强信心，缓解其心理压力；主要内容是病情评估、早期功能锻炼、长期口服药物用药方案制订和日常生活行为方式指导。第Ⅱ期(院外早期康复或门诊康复期)主要是门诊康复治疗，一般在出院后1～6个月内进行，目的是促进康复，为下一阶段的康复治疗打下基础；主要内容是病情变化和身体状况评估、患者危险分层、医疗仪器运动锻炼指导、用药指导、生活方式指导和心理咨询等。第Ⅲ期(院外长期康复期)，也称社区或家庭康复期，主要是在社区或家庭进行，目的是防止心脏事件复发，协助患者运动锻炼和健康生活方式的巩固和维持；主要内容包括定期的社区复诊、药物方案调整、危险因素控制和健康咨询等[23]。

3.2 心脏康复模式的理论构想 很多学者借鉴国外心脏康复模式提出我国心脏康复模式的构想。徐丹苹[24]提出要探索中西医结合的心脏康复模式的最大临床效能，挖掘八段锦、太极拳、中药在心脏康复中的效用，将中医药巧妙融合到整个心脏康复体系中。胡大一[25]呼吁推进心脏康复/二级预防整合医学模式，由多学科团队参与，分为三期：第一期在住院后12 h开始；第二期康复最为关键，康复时间最少6个月；第三期在家庭或者社区进行。康复过程中要落实心脏康复五大处方：运动处方、营养处方、心理处方、药物处方和戒烟限酒处方[26]。李海霞等[27]提出开展以社区—家庭为主的心脏康复管控模式，以社区心脏康复为核心，联合三甲医院和基层医院，使心血管病患者能在同一康复治疗标准下运用精准管理医疗服务模式进行康复治疗。吴文佳[28]提出家庭医生制度下社区冠心病心脏康复管理模式的构想，倡导在社区建立冠心病的综合康复管理模式。

3.3 心脏康复模式的实践探索 蒋承建等[29]借鉴荷兰最新康复理念和经验，采用中荷合作心脏康复模式在急性心肌梗死患者住院期间进行康复治疗，结果显示接受中荷合作心脏康复模式治疗患者的心功能、生存质量SF-36 评分均优于传统康复治疗患者。周俏棋[30]运用自助式心脏康复模式在慢性心力衰竭患者住院期间和出院恢复初期进行康复训练，由心脏康复小组、患者及其家属共同制定患者疾病治疗、护理和康复计划，结果显示自助式心脏康复模式可改变患者的行为习惯，降低患者可逆性危险因子，提高患者生活质量。丁荣晶等[31]运用三级医院指导下社区主导的家庭自助心脏康复模式对急性冠状动脉综合征患者进行康复治疗，首次提出医院—社区—家庭三级联动的混合式心脏康复模式，有较系统完整的治疗方案、配套工具以及心脏康复团队人员责任分工，结果显示，康复组在3个月后饮食、运动行为和自我管理效能改善，6 min步行试验距离增加，生活质量、抑郁和焦虑评分有改善的趋势。

4 小结与展望

目前，我国心脏康复中心较多依托医院且未联合周边的社区，还需形成连续、系统、规范的医院—社区—家庭混合式心脏康复模式，需借鉴国外心脏康复成熟体系，参考国外混合式心脏康复模式，充分利用互联网技术，建立完善的心脏康复信息网络，搭建系统的远程医疗体系，培养完善的心脏康复团队，并将中医康复运用到心脏康复中，建立符合我国国情的心脏康复模式。