慢性肾脏病管理发展现状分析和探讨

俞 洁，李秀梅，顾海红，陈 琳

·工作探讨·

慢性肾脏病管理发展现状分析和探讨

俞 洁，李秀梅，顾海红，陈 琳

上海健康医学院附属嘉定区中心医院，上海，201899。

了解国内各医疗机构对慢性肾脏病采取的管理措施和治疗手段以及总结的经验。

慢性肾脏病；管理；发展现状；分析

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）的发病率呈快速增长趋势，而且因为其高发病率、高致死率、高医疗费用、低知晓率的特点[1]，已成为影响全球公共健康的重要问题。另外，由于我国各地方文化、经济、医疗环境不同，导致各地对于CKD的管理模式和管理手段不同。本文能了解国内各医疗机构对CKD采取的管理措施和治疗手段以及总结的经验。

1 CKD的定义

在美国肾脏病基金会K/DOQI专家组制定的CKD定义及诊断标准的基础上，国际肾脏病组织明确提出了CKD的定义：肾功能异常或肾脏结构异常等肾脏损伤时间超过3个月，伴有或者不伴有肾小球滤过率水平降低，影像学检查、血尿化验以及肾脏病理学检查出现异常；同时，肾小球滤过率连续3个月在60mL（min/1.72m2）以下，伴有或者不伴有明显肾脏损伤表现。

2 CKD的流行病学调查

随着我国社会经济的迅速发展，人们的生活水平、饮食习惯、生活方式都发生了很大变化。过多的高能量、高脂肪和垃圾食品的摄入，各类慢性病也越来越多，CKD已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一威胁健康的重要疾病。2012年，“中国慢性肾脏病流行病学调查”研究人员采用多阶段分层抽样的设计方法获取能够代表中国成年人群的调查对象，应用基于肌酐的估计肾小球滤过率和尿蛋白/肌酐比值评价有无肾脏病，并用复合权重的统计学方法对患病率进行校正，使之能够反映中国成年人群的情况。调查结果显示，我国成年人群中CKD的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年CKD患者1.2亿；而CKD的知晓率仅为12.5%[2]。CKD的患病率在全球迅速增长，已经成为威胁人类健康的重要问题，引起了各临床医疗机构的重视。

3 国内CKD管理现状探讨

3.1 管理模式

3.1.1 门诊管理模式

由肾脏病门诊管理小组共同管理患者。肾脏病门诊管理小组由肾科医生、护士和营养师等共同组成。如四川绵阳四0四医院于2011年建立的门诊管理小组，肾科医生负责CKD的诊断和治疗，护士负责整理档案和随访宣教，营养师负责制定食谱[3]。还有一种是2003年6月杭州市中医院成立的护士占主导位置的营养门诊小组，负责指导病人饮食、健康宣教、心理辅导等[4]。建立肾脏门诊患者档案，包括纸质档案和相应的CKD管理软件，记录患者的基本资料、诊断分期、近年的病史、体格检查以及就诊记录等，可以及时更新治疗与制定教育方案，统计患者资料，不断总结经验[5]。健康教育包括CKD知识的宣教、技巧的指导和定期随访。研究表明通过有效的管理团队对CKD患者进行教育和管理，可以提高患者对于治疗的依从性，提高患者自我管理能力，改善患者心理状态和生活态度，从而延缓疾病进展、提高生活质量[6]。

3.1.2 慢性肾脏疾病社区—医院一体化管理模式

这种模式是由门诊管理模式延伸而来的。如广西壮族自治区人民医院泌尿科探索出一种以CKD患者为基础，以社区、基层医院为依托，建立社区、基层医院与上级医院肾脏病专科互动的、连续的、综合的CKD社区—医院一体化管理模式。社区、基层医院与上级医院间建立与实施CKD双向转诊机制，能使患者既能得到全面、持续性的照顾，又能在病情变化时得到及时诊断和治疗[7]。此模式的优势在于可以及早发现，及早治疗，及早干预，延缓CKD的发展。另外，也可以在一定程度上减轻三级医院的压力。

3.1.3 中医特色的CKD管理模式

有学者主张把中医“治未病”的理论与西医慢性疾病管理的理念相结合[8]。深圳市中医医药学会会长李顺民认为，中西医结合在临床上要根据病情寻找结合点，合理运用中医药，使中医和西医形成合力，达到减毒增效的目的[9]。这为CKD的防治提供一种新的策略，建立起有中医特色的慢性肾脏疾病管理模式。

3.2 管理手段

不同医疗机构采取的管理也是各种各样。青海省西宁市第一人民医院通过建立个人档案，个体化的管理，开设健康教育讲堂、微信平台、护理门诊、定期家庭访视、电话随访等一体化管理。对CKD进行早期干预、适当控制，从而达到成功延缓CKD患者疾病进展的目的[10]。随着科技的发展，越来越多的互联网和移动通讯设备被应用。2018年周雪峰提出了一种基于Fast Health Interoperable Resources（FHIR）标准的院内外数据共享方案，以及以FHIR资源定义为模板的底层数据标准化存储方案，并在此基础上实现了CKD管理系统。此系统的移动端分为医生端和患者端两部分，为患者提供体征数据录入查看、在线咨询、健康指导、消息提醒以及论坛交流等功能，帮助提高患者CKD的控制水平，改善患者的生活质量[11]。

3.3 管理核心——饮食管理

发生CKD时，由于肾脏排泄代谢废物的能力下降，导致蛋白质分解代谢物积蓄在血中，成为尿毒素，低蛋白饮食可减少这些代谢物的生成和蓄积。因此，低蛋白饮食是治疗CKD的重要环节。同时营养不良是CKD的常见并发症。随着肾功能的不断恶化，营养不良的发生率逐渐上升，成为导致CKD患者不良预后的重要因素[12]。因此，饮食营养管理是CKD管理的重要组成部分。在饮食管理方面，国内各医疗机构也在不断地探索。如：北京大学第三医院建立包括肾科营养师在内的CKD管理团队，建立规范的CKD饮食营养临床路径、随访目标、合理评估、有效干预，实施多维度的饮食营养教育；北京友谊医院应用持续治量改进（CQI）的方法对CKD患者进行饮食管理，以改善低蛋白饮食的依从性[13]。

3.4 管理重点——心理管理

CKD具有病程长、治疗周期长、治疗费用高、病情无可逆性等一系列特点。大部分CKD患者会在患病期间出现一系列不良心理问题，这种心理问题严重影响了患者的治疗效果[15]。王玮采用«生活质量评定问卷»（SCL-90）评定CKD患者生存质量，得出CKD患者的生理功能、心理功能、社会适应性均比正常人低，通过心理干预后，上述情况均有明显改善的结论[14]。作为临床医护人员，应重视并善于观察CKD患者心理特点，及时了解其情绪变化，把心理干预和躯体治疗相结合，针对患者不同的状况采取相应积极的应对措施。

4 小结

随着我国老龄化进程不断加快，CKD发病、患病和死亡率持续攀升，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，加强CKD的管理迫在眉睫。我国对于CKD的管理仍在不断探索中，目前国内比较成熟的管理模式是门诊护理管理模式，而社区—医院一体化管理模式的实施在仍面临着一些困难，如广大民众对于CKD的知晓率低，往往会错过CKD的黄金干预期。另外，社区及基层医院医师没有接受过系统的培训，服务质量难以取得群众信任，病人往往选择付高额的费用到大医院就诊。近几年医疗工作者也开始慢慢关注CKD患者的心理管理和躯体管理，但饮食营养仍是目前医疗机构管理的核心。因此，本研究认为应该借助网络新闻媒体和社会公益组织的力量向广大群众普及CKD的科普知识；对社区医疗人员进行系统化培训，从基层开始筛查CKD高危人群，对于CKD早期人群进行干预治疗及规范化管理，提高患者自我管理能力；对患者进行长期的跟踪随访，建立患者动态管理数据库。合理运用中医技术，建立有特色的慢性肾脏疾病管理模式。总之，应根据我院的具体情况适时调整，探索出一条真正适合我院的CKD管理之路。

[1] 涂卫平, 危志强. 慢性肾脏病的分期及防止[J]. 江西医药, 2010, 45(10):1064-1066.

[2] 张露霞, 王芳, 王莉, 等. 中国慢性肾脏病率的横断面调查[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(7):520.

[3] 陈慧, 王春燕. 门诊护理管理模式对慢性肾脏病患者生存质量的影响[J]. 预防医学情报杂志, 2015, 31(6):416-418.

[4] 张红梅, 徐佳美, 常立阳, 等. 以护士为主体的饮食营养门诊在慢性肾脏病治疗中的意义及工作模式探讨[J]. 中国慢性病预防与控制, 2010, 18(2):172-174.

[5] 周丽平. 慢性肾脏病患者门诊档案的管理[J]. 中国中医药现代远程教育, 2015, 11(2):149-150.

[6] 陈慧, 刘静梅, 李雪莲, 等. 门诊护理管理模式对慢性肾脏病患者进入肾代替治疗的影响[J]. 哈尔滨医药, 2016, 36(3):280-281.

[7] 彭小梅, 龚智峰, 梁远, 等. 慢性肾脏病社区-医院一体化管理模式的探索[J]. 内科, 2009, 4(2):171-173.

[8] 刘旭生, 卢富华, 吴一帆. 建立有中医特色的慢性肾脏病管理模式[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2010, 11(12):1121-1122.

[9] 葛伟韬. 打好中西医结合治慢性肾病组合拳[N]. 中国中医药报, 2017-12-20(2).

[10] 张金花. 慢性肾脏病管理模式的探讨与实践[J]. 青海医药杂志, 2017, 47(7):25-26.

[11] 周雪峰. 基于FHIR数据标准化的慢性肾脏病管理系统设计与实现[D]. 杭州: 浙江大学, 2018.

[12] 唐雯, 鲁新红, 汪涛. 慢性肾脏病饮食营养管理[J]. 中国实用内科杂志, 2010, 30(6):516-517.

[13] 徐睿, 崔文英, 尹道馨, 等. 持续质量改进在提高慢性肾脏病患者低蛋白饮食依从性的应用[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(9):787-788.

[14] 年生萍. 浅谈慢性肾脏病患者的心理问题及护理干预[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018, 18(66):217.

[15] 王玮. 心理干预对慢性肾脏病患者生存质量的影响研究[J]. 中国医药导报, 2009, 6(22):34-35.

Discussion on the Development of Chronic Kidney Disease Management

To understand the management measures and treatment methods adopted by various domestic medical institutions for chronic kidney disease as well as the experience summarized.

Chronickidneydisease; Management; Development status; Analysis

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002028

上海市嘉定区农业和社会事业科研项目(JDKW-2018-W16)。

俞洁（1983—），上海人，本科，主观护师，主要从事慢性肾脏病管理和护理管理工作，yujie911@hotmail.com。

李秀梅，yujintao1030@163.com

2019-12-12。