病历质量评价流程信息化改造及效果评价

张晓春

（广东省汕尾市第二人民医院病案科 广东汕尾 516600 ）

病历资料，属于医务人员进行医疗活动之中所形成的图表、文字以及影像等相关资料的充分储存，从而针对病历实施及时与有效的质量评价，以此改善病案管理质量。在国内很多医院都已经实现了病历完整化、信息化等评价，然而，针对病历内涵质量相关评价方面，依旧滞留于传统线下评价工作模式中，不能满足于现今大型医院中评价病历质量的相关需求。本医院从几年前开始组织专家予以论证，有信息部分的高度配合之下，实现了病历质量评价流程向信息化方向的改造，效果甚好[1]。

1 方法

1.1 制定病历质量评价相关标准

通过组织医院中的病案质量专家组，并依据《医疗机构病历书写规范》与医院具体情况相结合的方式，完成病历质量评价相关标准的统一、重新制定，涉及：a.病案首页；b.出入院记录；c.医嘱；d.病程记录；e.所有知情同意书；f.手术；g.检查资料等等内容进行书写的要求或是标准。与此同时，运用评价标准的电子信息化处理结合病理质量评价系统，进而实现病理标准的在线查看，这种方式十分便捷。

1.2 多个部门联动、合作

（1）建立病历检查模块。在医疗质量管理系统之中加入病历检查模块后，可以纳入一些病历筛选、或是分配、以及评审与反馈的流程实现一站式操作的管理，医务处医疗质量管理科会对患者病历的质量管理全流程进行高效的、实时的监控[2]。

（2）病历自动筛选。经信息化平台将病历检查模块以及病案管理系统进行整合，进而生成了病历数据库，其中包含病历筛选的相关关键词。经医院质控科及病案科进行病历检查计划、实施的方案科学制订，建立病历筛选条件，主要是涉及：住院＞3d 非特殊临床患者、死亡患者病历优先、以及输血患者病历优先、手术科室具备手术优先相关条件，系统地按照筛选出相关的关键词，自动筛选出患者的病历，进而自动生成病历质量检查的权威数据库。

（3）病历自动分配。经系统维护将病历检查人员库自动生成，涉及：a.专家库；b.青年医师库。其中每个人员均有对应的科室或是所属的手术科室以及非手术科室代码。经分配要求的有效设置，遵循着“手术科室人员对手术科室病历进行检查”“非手术科室人员对非手术科室病历进行检查”“检查人员不检查本科室病历”等多项原则，做到病历以及人员自动化分配[3]。

2 结果

2.1 病历评审效率

参加病历评审的科室合计有14 个左右，在每个季度对各个科室实施督查的病历选择3 份，一共是42 份终末患者病历需接受质量评审，有14 名专家约耗时2 周完成评价。实施信息化流程的改造，之后纳入了病历评审科室共计15 个，各科室能督查的病历有5 份，合计75 份，一起由14 名专家以及20 名的青年医师利用1 周的时间完成评价。增多了督查病历的有效分数，且缩短了时间。

2.2 专家积极性

实施信息化流程的改造之前，医院质控科及病案科应在明确质量评审具体时间和人员及其抽检的病历后才能集中所有的病历评审专家，参与病历评审的人员应对工作计划予以调整，并且抽出0.5d～1.0d 时间完成评审相关任务，扰乱了原有的工作计划是的日常工作压力加大，致使评审专家丧失了积极性，部分专家也存在一些抱怨。执行信息化流程的改造之后，其病历评审参与人员于任意内网的终端以及固有的时间内任意完成在线检查，能偶最大化运用碎片化时间，灵活处理好日常工作内容，改变专家们评审的积极性，以提升满意度，使得工作配合度上升。

2.3 增加青年医师的参与度

三级病历质量评审相关制度的增加，可以促进青年医师的积极参与，进行信息化流程的相关改造之后，各医院在每年至少可以完成100 人次的青年医师加入，利于病案质量的评价工作开展。

3 讨论

经信息化处理、筛选病历之后，与督查人员进行自动化的匹配，以短信形式进行推送和提醒，病案资料实现了在线调阅，进而自动统计出数据以及生成图表，达到实时网上的反馈目标，减去了人工操作的成本、时间，减少手动输入数据的繁琐步骤，不再执行纸质化的监督[4-5]。