早产儿RDS撤机后不同模式无创通气治疗的临床研究

丁 斐，张文雅，赵育弘，王 涛，张晶玲，王 杨，薄 涛，武 辉

随着围产医学的发展，极/超低出生体质量早产儿存活率逐年提高，呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)发病数也逐年增加。机械通气能迅速有效改善重症RDS早产儿临床症状，但长期有创通气可导致呼吸机相关性肺损伤、感染等发生率增加。因此应尽早撤机转为无创呼吸支持。

近年来研究[1]表明同步经鼻间歇正压通气(synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation，SNIPPV)辅助拔管成功率较传统经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)高，但SNIPPV价格较贵[2]，普及程度较低。若患儿撤机后先使用SNIPPV呼吸支持，再以NCPAP过渡，理论上可以在不增加拔管失败率的同时减少单个患儿使用SNIPPV呼吸机的时间，降低病人负担。该研究旨在探讨两种无创呼吸机联合应用于RDS早产儿撤机后的疗效及安全性。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2017年10月～2018年10月在3家三级甲等医科大学附属医院产科出生30 min内转运至新生儿重症监护室治疗的早产儿作为研究对象。120例患儿拔管后按随机数字表法分为SNIPPV组、NCPAP组及SNIPPV序贯NCPAP组(后均简称为序贯治疗组)，每组各40人。纳入标准：① 胎龄<32周，出生体质量<1 500 g；② 符合《实用新生儿学(第四版)》RDS的诊断标准；③入NICU后即需气管插管-机械通气治疗，达撤机标准后转无创呼吸支持；④ 患儿家长签署知情同意书。排除标准：① 重要脏器先天畸形、出生缺陷、遗传代谢病；② 胎膜早破>72 h、宫内感染；③ 严重围生期窒息；④无监护人知情同意书。

1.2 研究方法撤机后无创通气参数设定：NCPAP组：呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)6 cmH2O，以最低的吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen，FiO2)使得目标氧饱和度达90%～95%[3]；当参数降至PEEP 4 cmH2O，FiO20.3，血气在可接受范围时可撤机。SNIPPV组：吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP) 15～25 cmH2O，PPEP 4～6 cmH2O，呼吸频率(respiratory rate，RR) 15～50次/min，以最低的FiO2使得目标氧饱和度达90%～95%；当参数降至PIP<14 cmH2O，PEEP<4 cmH2O，FiO2<0.3，RR<15次/min，患儿无呼吸暂停及心动过缓，动脉血气分析结果在可接受范围内时撤机[4]。序贯治疗组：起始及撤机参数同SNIPPV组，撤机后改用NCPAP模式继续治疗，撤NCPAP标准同上。

2 结果

2.1 基本情况三组患儿在性别、胎龄、出生体质量、多胎、产式、小于胎龄儿、产前糖皮质激素应用、胎膜早破、孕母妊娠期疾病、肺表面活性剂的使用、机械通气时间、开奶时间等方面差异均无统计学意义。

2.2 无创通气时间、72 h内再插管率、1周内无创撤机成功率SNIPPV组及序贯治疗组72 h内再插管率较NCPAP组低，1周内无创撤机成功率较NCPAP组高(P<0.05)，继续行χ2检验的多重比较，SNIPPV组及序贯治疗组上述指标差异无统计学意义(P>0.016 7)；三组无创通气时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组72 h内再插管率、1周内无创撤机成功率及无创通气时间的比较

注：*采用Fisher确切概率法

2.3 并发症发生率三组新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)、新生儿喂养不耐受、新生儿肺炎、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组间并发症发生率的比较[n(%)]

2.4 氧疗时间、达全肠道喂养时间、住院时间及住院费用三组间氧疗时间、达全肠道喂养时间、住院时间及住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

2019欧洲RDS管理指南[5]推荐无创通气是RDS早产儿呼吸支持的最佳方式，但大约一半的极早产儿无法在无创通气下维持稳定的氧合而需气管插管-机械通气。早产儿肺组织正处于发育中，极易受外界干扰而使发育停止或偏离正常轨道，导致后期出现慢性肺疾病[6]。因此，即使是极早产儿也提倡尽早撤机改无创通气[7]以减少发生呼吸机相关性肺炎、BPD等并发症的风险[3]，降低长期口腔插管导致上颚畸形、影响牙齿发育的可能。故而寻求最佳拔管后辅助呼吸支持模式具有重要临床价值。

NCPAP是最早应用于新生儿呼吸支持的无创辅助通气模式。该模式可提供持续气流给予有自主呼吸的患儿一定的气道正压，能增加功能残气量，减少患儿呼吸做功，维持肺扩张、预防呼气末肺泡塌陷，为成功拔管提供条件。但单纯使用NCPAP作为

表3 三组间氧疗时间、达全肠道喂养时间、住院时间及住院费用的比较

拔管后呼吸支持的患儿会因呼吸暂停等原因重新插管上机，这通常伴随着并发症发生风险和住院费用增加，影响生存质量。

经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation ,NIPPV)在NCPAP的基础上给予一定频率间歇正压呼吸支持，为患儿提供较稳定的PIP和PEEP，可提供较NCPAP更强的呼吸支持。其作为拔管后过渡性辅助通气，疗效已被国内外多项随机对照研究证实[8]。夏耀方 等[9]研究显示NIPPV较NCPAP可有效改善肺部氧合功能，缩短辅助通气时间，提升拔管率，降低频发呼吸暂停发生率及支气管肺发育不良发生率；Bhandari et al[10]通过回顾分析同样发现NIPPV较NCPAP更有利于撤机，此外还发现SNIPPV似乎与NIPPV同样有效。

SNIPPV较NIPPV增加了同步传感器，使得呼吸更加贴合患儿的生理状态，理论上这种同步模式在辅助通气时气体可以更有效的进入下呼吸道达肺部，从而较NIPPV有更强的生物学效应，但相关的临床研究较少。陈海山 等[11]提出SNIPPPV较NCPAP提高了撤机成功率，降低了呼吸暂停及支气管肺发育不良发生率，同时缩短了氧暴露时间及住院时间。

2016年我国《早产儿经鼻间歇正压通气的专家共识》[4]中指出气管插管拔管后建议首选NIPPV过渡，在NIPPV撤机后可依据实际情况使用予NCPAP、HFNC、鼻导管吸氧等方式过渡。本研究设立的SNIPPV序贯NCPAP模式是在撤离SNIPPV后继续予低参数的NCPAP支持，理论上能使RDS早产儿拔管后减少拔管失败率，降低反复机械通气导致呼吸机相关肺损伤的风险。

此次研究比较了三种无创通气模式用于重度RDS早产儿拔管后治疗的临床效果，结果显示SNIPPV序贯NCPAP模式的疗效与单独使用SNIPPV的相若，较单独使用NCPAP可以降低72 h内再插管率，增加1周内撤无创通气成功率，并且不增加发生BPD、ROP等并发症发生风险。SNIPPV组与序贯治疗组无创通气时间比较其差异无统计学意义，但序贯治疗组单个患儿使用SNIPPV的时间较SNIPPV组短，从一定程度上降低了运行成本；虽然两组间住院费用比较无统计学意义，但从基础数据可以看出序贯治疗组略低于SNIPPV组。从研究数据来看，序贯治疗组相较于其他两组能减少总氧疗时间及达全肠道营养的时间，但统计学分析显示三组无明显差异，考虑可能与样本量偏小有关。

综上，SNIPPV序贯NCPAP模式能安全有效地辅助RDS早产儿撤离有创机械通气，不会增加BPD、ROP等发生风险，不增加住院费用和住院时间。但该研究的观察结果仍需要大样本、多中心的临床试验证实。该研究所观察临床资料的终点至出院时，缺乏对远期肺功能、神经发育结局等预后随访资料的结果比较。