探析城镇职工基本医疗保险个人账户使用创新

文/何 星

一、前言

个人账户是职工基本医疗保险中的重要构成，有利于控制医疗费用的增长，能够帮助参保职工稀释疾病风险。然而近些年，职工基本医疗保险个人账户功能逐渐弱化。在医药卫生体制不断发展的背景下，相关部门应当针对医保个人账户的功能不断进行优化，在这个基础上实现个人账户两难困局的有效扭转，这也是当前重要的研究课题。基于此，本文首先就城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题进行分析，再就解决这些问题的有效策略展开探究。

二、城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题

（一）个人账户资金沉淀过多

在职工基本医疗保险中，个人账户只限于职工个人的医药消费，职工之间不能针对风险进行分担，即个人账户缺少互助共济作用，社会公平性较差。而且个人账户资金有着严格的使用范围，这就造成个人账户上的资金不断沉淀，这种情况下，个人账户资金占职工医保基金结余的比例就相应地提高，这样就挤占了统筹基金的规模，使医保基金的应当具备的互助共济功能被削弱，进而影响补偿水平的提升和保障范围的扩展，最终损害参保人员的福利。

（二）个人账户保障能力不平衡

就目前整体情况来看，虽然个人账户有着很大的总体结余，但是人均积累资源十分有限，患者医药费用负担很难通过个人账户得到有效减轻。数据表明，对于参保职工而言，其个人账户上积累的资金远远不够支付医疗费用，尤其是住院的自付费用。除此之外，通过对参保人群的年龄进行划分可知，老年群体有着更高的患病率，需要花费较多的医疗费用，但是老年参保人员的个人账户通常结余较少，账户所发挥的保障功能较低。而中青年参保人员的个人账户通常结余较多，但实际上中青年参保群体患病率比较低。这种情况导致个人账户的使用出现两极分化局面，即有病的人不够用，无病的人不需要。

（三）个人账户使用监管成本较高

对于个人账户上面的资金，很多参保职工认为闲置是一种损失。为了降低利益损失，部分参保职工违背医保规定，对个人账户资金进行违规使用。就目前社会情况来看，已经针对职工医疗保险个人账户形成了各种套取操作的资金链。例如，参保职工可以到定点药店使用个人账户资金购买需要的生活用品，甚至一些参保职工利用个人账户上面的资金在药店购买相应的药品，然后再将药品倒卖给相关药贩。此外，一些药店为了谋利，帮助参保职工甚至是诱导参保职工对个人账户资金进行套取。由于个人账户使用涉及范围比较广，包括银行、医保经办机构、药店、医院、职工等，而且使用频率高，导致管理难度加大，难以对其进行有效的、全面的监督，若是从收费到消费建立一个闭环监督管理系统，需要巨大的管理成本。

三、城镇职工医疗保险个人账户使用的创新策略

（一）基于支付范围的拓展提升账户使用效率

职工医疗保险个人账户上的资金过多沉淀，与资金支付范围受限有一定的关系。因此，要想减少资金沉淀，最简单最有效的方式就是拓宽支付范围，以此提升账户使用率。就目前整体情况来看，参保职工的个人账户使用基本上只局限于个人医药费用开支，导致资金使用效率低。新形势下，在个人账户不具备取消资格的条件下，笔者建议，可以立足实际情况，在对地方经验进行总结的基础上适当地拓展账户使用范围，以此提升账户使用的灵活性。例如，如今一些城市对政策进行了适当调整，鼓励参保职工在自愿原则的基础上利用个人账户上的资金购买相应的商业健康保险，如大连市。

也有一些城市对个人账户进行变更，将其扩展成家庭账户，如广州市。这样，参保职工的个人账户不再限于参保职工自身使用，职工的直系亲属也有权利使用账户上的资金。这些做法是提升参保职工个人账户使用效率的有效手段，值得参考和借鉴。就购买商业健康保险这一创新策略而言，这一举动可以间接产生互助共济。政府以及相关部门应当对参保职工实际情况进行分析，如个体账户情况、健康水平、年龄等，在这个基础上将商业保险融入其中。

这样既可以满足不同年龄参保人群的参保需求，还能针对医疗保险责任起到有效的补充作用，进一步解决个人账户资金沉淀问题，间接产生互助共济。除了购买商业健康保险，参保职工还可以利用账户上的资金购买家庭健康管理服务，以此扩展个人账户的服务范围。一般来说，参保职工的单位是职工医疗保险筹资的主要对象，在参保职工有劳动能力的条件下，单位要考虑到职工对自己个人账户的需求比较弱，但是职工肩上承担抚养下一代、赡养上一代的责任，需要给老人和孩子支付医疗费用，所以单位可以鼓励并帮助参保职工为家庭成员购买合适的医疗服务以及健康管理服务。这样既可以减轻参保职工的经济负担，又能提升参保职工个人账户的资金使用率。

（二）构建统筹基金与个人账户的动态调节机制

就目前存在的情况来看，存在很多职工小病大医的情况，造成这种情况的根本原因在于参保职工的个人账户与职工年龄以及职工缴费工资基础有密切的关系，而且还与职工住院次数、住院花费情况和实际健康状况有一定的关联。这种情况下，参保职工可以将资金划转至自己的个人账户。

而且在不需要住院的情况下，很多参保职工可能会选择住院治疗，这就造成统筹资金的额外支付，进而导致基金压力的不断递增。因此，新形势下，有必要构建统筹基金与个人账户的动态调节机制，这样就方便统筹考虑参保职工的报销额度以及医保基金缴费贡献，对于不同年龄参保职工的年度住院次数应当进行区分，同时还设置不同的年度统筹基金标准以及支付额度。

假如参保职工年度住院次数超出统筹基金支付额度标准或者规定的住院次数，则适当地增加参保职工个人缴费比例，而且资金划转到参保职工个人账户的比例也会逐渐降低。相反，假如参保职工年度住院次数没有超出统筹基金支付额度标准或者规定的住院次数，甚至参保职工在一年时间内没有出现任何就诊情况，则适当地提升划转到参保职工个人账户的比例，并且逐渐降低参保职工的个人缴费比例。这样的调节过程具有动态性，这种动态调节机制有利于激发参保职工的积极性，督促参保职工主动、积极地进行健康管理。这样不仅可以提升参保职工的个人账户保障能力，还能大幅度降低参保职工的住院率。

（三）加强对个人账户资金使用监督管理力度

笔者认为，相关部门应当从源头着手，重视并加强对医疗服务供方的管理和约束力度，这样就可以解决参保职工个人账户多且分散而难以管理的问题。在医疗服务消费过程中，因为存在严重的信息不对称情况，而且对于医疗服务需方而言，医疗服务供方在服务消费质量和数量上起着决定性作用。这也意味着，有关部门只要能够对医疗服务供方服务行为进行严格规范，就可以有效避免多数情况下的参保职工滥用个人账户资金的情况。

当然，这并不意味着就可以不用关注医疗服务的需方。为了进一步强化管理，有关部门对于参保职工也要加强引导和教育，让参保职工对个人账户资金的根本作用以及存在的意义有一个正确的认识。除此之外，对于参保职工利用个人账户资金进行套取等违法违规使用行为，有关部门要加大处罚和打击力度。通过这种多途径监督和管理减少个人账户资金被滥用的情况，最大限度满足群众医疗卫生服务需求。

四、结论

综上所述，我国城镇职基本医疗保险个人账户制度目前正处在快速发展阶段，暴露出一系列的问题，如个人账户资金沉淀过多、保障能力不平衡以及使用监管成本较高等，对于这些问题，有关部门应当予以重视并采取针对性的解决策略，科学改进个人账户管理手段，逐步提升医疗保险管理水平，促进职工基本医疗保险的创新发展。