膜性肾病中医证型与临床病理分期的相关研究※

胡影影,彭贵军

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450008)

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是以肾小球基底膜上皮细胞下面复合物沉积,同时伴有基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病,病因未明者称为特发性MN,是成人肾病综合征常见的病理类型之一。MN起病隐匿,大部分患者表现为肾病综合征,其余为无症状性蛋白尿[1]。中医中无MN的病名,根据临床症状,将其归属于“水肿”“尿浊”等范畴。本病多发于中老年人,此时机体正气渐衰,肺、脾、肾三脏虚损,调节水道功能失司,而致精微下泄、水湿泛滥发为本病,故本病为本虚标实之证。本文通过收集149例MN患者的临床资料、病理分期、中医辨证分型,研究MN中医证型本虚证与病理类型的关系,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月1日至2018年12月30日在河南中医药大学第一附属医院住院行肾穿刺病理检查显示为MN的149例患者,年龄18～75岁。

1.2 西医诊断标准 参照世界卫生组织1992年肾小球疾病组织学分型修订方案,病理分期参照Ehrenreich-Churg标准 。Ⅰ期：基底膜无明显增厚,足突广泛融合,基底膜外侧上皮细胞下有小块电子致密物沉积;Ⅱ期：基底膜弥漫增厚,上皮细胞下有较大块电子致密物沉积,基底膜反应性增生,形成钉突;Ⅲ期：电子致密物被增生的基底膜包绕,部分开始吸收而呈现出大小、形状、密度各不一的致密物和虫蚀状透亮区;Ⅳ期：基底膜明显增厚,大部分电子致密物被吸收,表现为与基底膜密度接近。

1.3 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中慢性肾小球肾炎的中医证候分型标准[2],分为脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证。

1.4 排除标准 合并严重心脑血管疾病、消化系统疾病、血液系统疾病等患者;精神病患者;肾移植患者;临床资料不完整患者。

2 研究内容

①人口学特征：发病年龄、性别;②症状及体征：镜下血尿、高血压及肾功能;③实验室指标：24 h尿蛋白定量(U-TP)、尿微量白蛋白浓度(U-MA-C)、血清白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清抗磷脂酶A2受体抗体等;④符合纳入标准的MN中医证型及病理分期。

3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示,计数资料以例表示;符合正态分布且方差齐的多个样品比较采用方差分析,非正态分布的数据采用秩和检验,两类变量关联性分析采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

4 结果

(1)人口学特征 149例患者中,继发于糖尿病9例,继发于乙型肝炎3例。MN以Ⅰ、Ⅰ～Ⅱ最常见,共141例,占94.6%;男性多于女性,比例为1.4︰1。45～55岁年龄组MN最多发,共61例,男性多于女性,比例为2.05︰1。见表1。

表1 不同病理类型的膜性肾病患者性别、年龄分布情况(例)

(2)症状及体征 149例患者中的大多数有小便泡沫增多、水肿表现,伴有镜下血尿139例,占93.3%;伴有高血压病46例,占30.9%,平均年龄(51.0±10.06)岁;伴肾功能不全3例,占2.0%,年龄均＞60岁。

(3)中医证型与实验室指标的关系 气阴两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证的U-TP、TC、TG、U-MA-C水平均高于脾肾气虚证和肺肾气虚证,而Alb水平低于肺肾气虚证和脾肾气虚证,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表2。149例患者中,有88例查血清抗磷脂酶A2受体抗体,其中60例为阳性,阳性率为68.2%。见表2、表3。

表2 膜性肾病患者中医证型与24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、总胆固醇的关系()

表2 膜性肾病患者中医证型与24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、总胆固醇的关系()

中医证型 U-TP(g/24 h) Alb(g/L) TC(mmol/L)脾肾气虚证 3.40±3.03 25.24±6.89 6.94±1.21肺肾气虚证 1.66±1.83 36.04±6.35 6.03±1.90脾肾阳虚证 6.92±2.95△▲ 23.25±5.48△▲ 8.07±2.19△▲肝肾阴虚证 5.51±3.76△▲ 24.15±6.07△▲ 8.34±3.14△▲气阴两虚证 10.57±5.03△▲ 20.27±5.44△▲ 7.41±1.79△▲

表3 膜性肾病患者中医证型与三酰甘油、尿微量白蛋白浓度的关系()

表3 膜性肾病患者中医证型与三酰甘油、尿微量白蛋白浓度的关系()

注：与脾肾气虚证比较,△P＜0.05;与肺肾气虚证比较,▲P＜0.05

中医证型 TG(mmol/L) U-MA-C(mg/L)脾肾气虚证 2.80±1.92 1 351.30±1 079.14肺肾气虚证 2.11±1.70 1 111.77±956.01脾肾阳虚证 2.83±1.93△▲ 1 694.27±874.48△▲肝肾阴虚证 3.35±2.81△▲ 1 365.38±1 020.50△▲气阴两虚证 3.61±1.96△▲ 1 496.63±950.39△▲

(4)中医证型与肾脏病理分期之间的关系 Ⅰ期以脾肾阳虚证和肝肾阴虚证最多见,Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期以气阴两虚证为主。见表4。

表4 膜性肾病患者中医证型与肾脏病理分期的关系(例)

5 讨论

MN作为肾病综合征的常见病理类型,在我国的发病率逐渐上升[3]。有研究显示,MN可发生在各个年龄段,男性多于女性,且年龄处于44～59岁,临床表现以肾病综合征为主[4]。本次研究结果与上述研究结果基本一致。另外,伴有镜下血尿者占93.3%,可能与肾小球损害有关,伴有高血压病者占30.9%,这可能与地区局限性及统计数据偏少有关。高血压病患者平均年龄(51.0±10.06)岁,肾功能不全患者年龄均＞60岁,这可能是由于老年患者血管硬化和肾血管硬化缺血,导致血压偏高、血肌酐升高有关。本研究结果表明,在接受检查的88例MN患者中,血清抗磷脂酶A2受体抗体阳性60例,阳性率为68.2%,可作为帮助MN诊断、治疗及预后的一项重要实验室指标。

目前,对于MN的中医辨证分型尚缺乏标准共识。刘宝利认为,MN患者以阴证居多,以少阴太阴合并为主,阳虚癥积为其核心病机[6]。宋李桃等[7]通过回顾性分析得出,本病的中医证型以脾肾阳虚、气阴两虚居多。在本研究中,气阴两虚证、脾肾阳虚、肝肾阴虚证较多,与以上观点保持一致。另外,Ⅰ期以脾肾阳虚证和肝肾阴虚证最多见,Ⅰ～Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ～Ⅲ期以气阴两虚证为主。但由于收集病例较少,可能会导致误差,还需要进一步扩大样本量进行验证。