专科医生规培背景下腹腔镜模拟递进教学的应用与思考

徐媛 左石 刘兴贵 李海洋

[摘要] 目前我国正大力推进“5+3+X”的医学生培养模式，本科医学生毕业后需接受住院医师培养和专科医师培养，实现从理论知识学习到临床技能实践的转变。该校在原国家卫生部内镜专业技术普通外科腹腔镜培训基地的基础上，不断探索培养腔镜外科专科医师教学模式、优化教学内容，取得良好效果。实践表明，在对腹腔镜外科医师的培训上，模拟递进教学方式可以很好地提高学员的学习兴趣、缩短学习曲线、同时也与国家专科医师培养政策相符合，使经过规范化培训的住院医师逐步向腹腔镜外科专科医师过渡。

[关键词] 专科医师规培;腹腔镜;模拟训练;递进教学

[中图分类号] R192.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）11（a）-0135-03

为深化医药卫生体制改革，国家卫生计生委官方网站发布《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》以下简称《意见》，要求采取“5+3+X”的培训模式，在住院医师规范化培训基础上进行2～4年的专科医师规范化培训。《意见》指出：专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训基础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径，在国际医学界有广泛共识和长期实践[1-2]。医学教育是一门实践学科，医学生成为临床医生的学习曲线漫长，而要成为独立开展腹腔镜等微创手术的外科医生需要5～10年甚至更多的时间，如何将临床实践能力的培养放入专科医师培养的的教学体系中来，对专科医生培训是否能取得想要的效果以及是否能实现“5+3+X”的教育模式有效銜接具有重要意义。

随着腹腔镜和内镜技术的发展，微创化手术已成为外科治疗的主流趋势，而腹腔镜手术的开展与传统开腹手术相比，在实体触觉、平面成像和镜下三维操作方面都有着较大差别。近年来该校作为卫生部认证的普通外科腹腔镜培训基地，针对医学生和住院医生缺少对腹腔镜的手术实践过程开展了一系列教学培训工作，为提高学生主动学习的兴趣、促进临床操作技能的提高、以及对培训效果的评价进行了积极探索。

1  分阶段递进教学，注重理论知识与实践能力的有机整合

2009年至今，该校对取得执业医师资格、并有意从事腹腔镜外科手术工作的规培生、进修生和研究生开办腹腔镜培训班十余期，培训学员数百人，对腹腔镜的临床培训教学工作不断总结积累，优化课程设置，形成了“基础理论与最新进展结合、基本操作与临床实践结合、教师评估与学员反馈结合”的教学模式，为培养高素质的技能型医学人才进一步夯实基础。传统的外科医师成长模式为进入临床工作后通过管理患者、观摩手术后直接在上级医师指导下在患者身体内操作实践。由于缺乏规范的临床前模拟操作训练，手术风险及手术并发症的发生率增加，这也间接导致了医学生和低年资住院医生的实践操作机会大大减少。仅本科教材中对腹腔镜微创手术的知识介绍，及在住院医生规范化培训的临床轮转，无法学以致用、满足日后开展工作的需要。

该校在8年来的腹腔镜教学实践中，分阶段采用腹腔镜基础理论教学、多模块重复训练考评、手术视频直播讲解、国内腹腔镜手术新进展讲座、活体动物模型手术训练、临床实践技能考核等多元教学模式，极大地提高了学员的学习兴趣，完成了从肉眼直观操作到二维协调配合的转变，提升了学员对手术的认知能力及术中突发状况的心理素质。其中，多模块重复训练采用了腹腔镜下的基础操作如拾豆、穿线、剥皮、缝合、打结等模块可重复操作，训练环境真实、内容规范易量化、能够反映学员的不足并给予个体化的指导和重复练习，弥补学员临床操作机会少、经验不足的缺陷，充分锻炼学员的镜下的空间位置感、操作手感、手眼协调能力，培训效果满意。学员通过对手术室同步直播的手术观摩讨论，可以加深相互间对手术步骤的认识，学习手术者丰富的解剖操作技巧，对有疑问的问题获取同步解答。手术同步直播目前大多用于国内大型学术会议的手术演示，在临床专科医生培养的课程上使用尚不多见。该校的微创外科与内镜培训基地目前开展了普通外科、妇科的腹腔镜微创手术培训及十二指肠镜的模拟训练，3个教室可以同时转播3台不同类别的腹腔镜演示手术，转播术野清晰，可容纳学员120名。学员可以选择专业相关性最强、兴趣最浓的手术观摩并实现与手术演示者的互动，同时也符合医院手术室无菌管理的规则，使手术室无菌管理和临床教学观摩达到双赢。经历理论学习、模拟操作、手术观摩的学员，在临床实践前的动物模拟手术，则为其对体会腹腔镜手术的术中组织牵拉、解剖分离、出血控制等有更直接的感性认识，同时也提高学员在对术中解剖结构显露技巧、意外出血控制等方面的心理承受能力和应对能力。

2  多层次、全程评定体系，促进教育理念和学员素质的双重提高

目前国内开展腹腔镜培训的教学基地约30余家，各家培训方式不一、教学水平参差不齐，主要以腹腔镜模拟训练器练习为主体，对学员缺乏统一的考核方案，对培训实施者缺乏以评促改的改革机制。大多数教学培训基地以单位时间拾豆个数、缝合打结个数、完成图形剪切情况作为量化考核标准，部分培训基地加用电脑模拟评分和GRS评估表进行综合评定。该校在腹腔镜培训实践过程中，结合全球医学教育基本要求和本科医学教育标准（临床医学专业）文件精神[3-4]，探索了教学培训过程中的形成性评价和终末性评价形式，初步形成了以评促教、以评促改的教学管理模式。

形成性评价主要包括：①随堂提问与随堂讨论。随堂提问主要是针对在基础理论授课过程中重要知识点的掌握情况，通过授课教师的提问、引导和补充来强化学员对理论知识的记忆，发现自己的盲区和薄弱点;课堂讨论则是在教学过程中对新开展技术实践过程中的难点、困惑，以及学员对学习过程中希望得到的帮助、训练模式改进建议等展开学员与学员之间、学员与教师之间的互动，进一步提升教学效果和改进教学方法。课堂讨论形成良好的互动氛围，改变以往教师台上不停讲、学生在座位上被动听的传统授课模式，学员和教师均能够从中获益。②小组练习竞赛。以2～3名学员为一个小组单位，在腹腔镜模拟训练过程中采用多模块重复练习，限时练习和计时练习，缝合后注水检验等方式，改变初学者枯燥乏味的练习过程，激发学员主动练习的兴趣和意愿。对培训后的量化考核提供了多种评价方式。在形成性评价实践过程中，深刻体会到形成性评价关注的是学员的学习过程，反馈及改进教与学是形成性评价的核心[5-6]。

终结性评定是在某一相对完整的教育阶段结束后对整个教育目标实现程度作出的评价[7-8]。该校对腹腔镜培训学员的终结性评价主要分为：①理论笔试。对腹腔镜的设备使用规范、成像原理、发展历史、手术适应证以选择题或问答形式考核外，还设有对腹腔镜认识、理解、展望的论述短文，争取学员最大限度地掌握腹腔镜相关知识。②操作考试。以平时训练中的计时、限时模拟器训练拾豆打结时间作为基础成绩，增加活体动物手术中的GRS评价，两者共同合为模拟操作考核成绩。对有一定腹腔镜操作基础的学员，力争在上级医师指导下主刀完成1～2例腹腔镜常规手术，如腹腔镜胆囊切除、腹腔镜阑尾切除术等。给予学员参与腹腔镜胆道手术、肝叶切除术中作为腹腔镜手术的锻炼机会。③学员评价。在学习结束后，每位学员需填写对带教老师的评价表上交临床教学部，作为对授课老师的评价。提出教学过程中受益最多的课程和希望改进的部分，真正实现教学相长。该校在几年的教学培训过程中不断调整理论课程设置和分阶段训练方式，增加活体动物手术环节，最大限度还原术中真实体验。同时由具有多年腹腔镜手术经验的高年资主任医师全程指导，对学员在模拟训练及手术过程中的不足之处进行点评，实现个体化教学，获得学员一致好评。

3  专科化技能培养，缩短学习曲线、培养学以致用的高效能醫学人才

医学生成为具备独立临床诊治能力的专科医生离不开毕业后的继续教育，在当前医疗卫生改革的大背景下，我国正在大力推动专科医生规范化培训，希望通过完善培训模式、培训标准等政策内容，改善目前高等医学教育重基础研究、重书面考试、轻临床实践的现状，与国际医学教育理念接轨，培养适应当今社会需求同时具备较高手术操作技能的微创外科医生。腹腔镜手术目前在各个妇科、骨科、普通外科等各专业领域均有开展，但开展相应手术的各级医院手术医师的技术水平参差不齐，缺乏规范化管理、系统的技术教育培训及技术评价合格标准，医疗质量及安全难以得到保障。为加强内镜诊疗技术临床应用管理，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生计生委多次对腹腔镜等二类技术进行监管，但效果不满意。2015年第二类和第三类限制性计生的准入和审批被取消，改为专科医师规范化培训政策的推进。因此在掌握国家政策变动的前提下，该校也积极探索如何对专科医生进行精细化的技能培养[9-10]。通过模拟操作，动物手术等环节，既提高了学员的学习兴趣，又最大限度地还原腹腔镜操作的真实场景，学员可以通过反复模拟练习和活体动物手术学习腹腔镜的手术技巧，缩短从外科住院医生到专科医生的学习曲线，真正做到学以致用，实现国家专科化医师培养的目的。

综上所述，在国家医疗卫生改革的背景下，医学生的教育模式也面临严峻的挑战，如何在课程设计、教学方法、考核方式等方面进行改革与调整，使之更好地与临床诊疗无缝链接，提高学员的学习兴趣，激发临床医生学习的主动性，使操作流程更加规范合理，治疗效果更加精准确切，是临床医疗教育工作者在培养专科医生的实践过程中不断努力的方向。

[参考文献]

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[10]  陈旻敏，郑玉英，白浩鸣，等.某大学临床医学人才"5+3+X"培养质量保障体系建设的探索[J].中国卫生资源，2017， 20（6）：507-510.

（收稿日期：2019-08-07）