过渡性护理模式的研究进展

戴 安，左吉玲，敖 博，杜晶晶，于雅枫，刘 峥，王 雪，李素梅，林 英

(1.牡丹江医学院护理学院，黑龙江 牡丹江 157011；2.西双版纳州人民医院，云南 西双版纳 666100；3.云南大学旅游文化学院护理学院，云南 丽江 674100)

几十年来，过渡性护理模式(Transitional Care Model，TCM)一直受到研究人员，卫生系统领导者，临床医生和决策者的广泛关注，其在改善患者的健康结果并减少可预防的再入院以及产生相关费用方面显示出可观的效果。在美国，由于急性疾病频繁发生，在应对多种慢性病(multiple chronic conditions,MCCs)的老年人时，资源的使用和成本显著增加[1]。然而这些老年人的医疗保健需求往往管理不善，从而对老年人及其家庭照顾者造成严重的健康和经济后果[2]。而TCM模式在应对这一方面的问题时表现出了有效性，而且同时降低了医疗成本[3,4,10-12]。我国目前实施的延续性护理就是引自于国外，而TCM模式则是其中一种运用广泛的延续性护理模式。在2017年，我国国务院颁布的文件中指出，老年人慢性病造成的疾病负担已达70%以上[5]。且国家统计局数据显示，2018年末，中国60岁及以上人口为24949万人，占总人口的比重为17.9%[6]。早在2015年，国家卫生健康委员会发布的文件中指出，具备相应医疗条件的医院，要为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，且需明确负责的专(兼)职护理人员[7]。不难看出老年患者的延续性护理是趋势所向。而美国在20多年前就面临此类问题，且在探索的过程中，逐渐发展出成熟完善的护理模式来应对这一复杂的问题，所以TCM模式的优秀经验值得我国借鉴，以应对复杂的健康需求。

1 TCM模式的概述

20世纪八十年代，TCM模式开始有了雏形——APN过渡护理的质量成本模式[8]，并且一直由宾夕法尼亚大学的研究人员和临床医生和多学科团队进行设计，测试和完善。TCM模式是一种由高级实践护士(Advanced practice nurse,APN)领导的，基于团队的护理管理模型，是一组在地点转换之间的急性疾病发作期间提供的限时服务。目的在于改善整个急性护理过渡期间有发病风险老年人的预后。该模型发展至今共有10个核心组件，这些组成部分旨在解决当前护理过程中的每个照护挑战。TCM模式强调确定患者的健康目标，设计和实施精简的护理计划，保证在整个环境中、提供者之间以及整个急性疾病期，其医疗服务的连续性等[9-12]。TCM模式其工作主要由具有硕士学位的高级执业护士(Transitional Care Nurse，TCN)指导，患者及其家属护理人员的积极参与，并与患者的医生和其他人医务人员进行合作。多个随机临床实验的主要研究结果均一致证明了TCM模式能够改善急性期老年人的健康和生活质量结果，同时减少再入院和总医疗费用[10-12]。而在TCM模式中起关键作用的APN(Advanced Practice Nurse)，在实施过程中主要发挥以下作用：在整个急性护理过程中建立并维持与老年人及其家庭照顾者的信任关系;让患者和照顾者参与设计和实施护理计划;评估和管理患者的疾病症状和风险;为患者的自我管理做好准备;促进所有团队成员的沟通和协作;确保协调好社区服务等作用[13]。

2 TCM模式的组件定义和判断标准

Naylor[9-15]教授的研究团队，在多个临床试验中通过基于证据的干预(Evidence-based Intervention，EBI)获得了目前TCM模式的10个核心组件，通过运用TCM模式组件用以改善慢性病老年人的护理和治疗效果。其具体内容和实施评价标准如下所示。

2.1 提供从医院到家庭的服务TCM计划在患者入院后开始，并在其出院后进行家庭探访。判断标准为：出院后是否在患者家中进行一次，或者多次的面对面访视[9-15]。

2.2 筛查具有风险的老年人TCM计划是针对具有不良危险因素的，住院患者的标准化协议。而判断是否实施该计划，则需要具备以下一种或多种特征：在过去30d内住院，或在过去六个月内因为身体功能障碍而多次住院;住院早期发生高危风险的阶段；TCM组织始终使用该协议来识别可能会受益于接收TCM计划的患者[14]。

2.3 依靠APNAPN在整个急性疾病发作期间管理患者，承担着重点关注TCM计划的主要责任。判断标准为：是否协调好了医院到家的整个过渡护理过程[9-15]。

2.4 促进连续性TCM计划旨在防止护理中断，在医院转换到家的过程中，通过使用相同的临床医生、基于证据的策略，来完成患者的康复目标。判断标准为：是否是同一临床医生协调从医院过渡到家这一过程；信息工具是否用于传达患者的需求，护理计划和康复目标；有关患者的康复信息是否都传递给了所有TCM团队成员[9-15]。

2.5 协调护理促使社区康复中心为患者提供服务。判断标准为：医院和社区是否进行了沟通协调；在医院和社区之间是否实施了转诊服务；是否接收到了社区的医疗服务；是否对患者进行了疾病监测；是否评估了患者收到的TCM服务[9-15]。

2.6 和患者、照护人员、团队进行合作促进患者、家庭照顾者和护理团队成员，对护理计划达成共识。判断标准为：团队成员是否在一起进行工作;合作是否发生在医院、社区和家庭当中;医院和社区的医生是否有直接的沟通[9-15]。

2.7 维持与患者和照护人员的关系TCN与患者和家庭护理人员建立并保持信任关系。判断标准为：是否进行了一次或多次家访、致电至少两个地点(例如：专业护理机构，疗养院，家庭)；是否定期采用了至少五种策略或工具来建立和维持与患者及其护理人员的信任关系(例如：患者参与，家庭参与，患者激活，沟通技巧，共同决策，患者目标设定，家庭照顾者目标设定，激励访谈，团队会议等)[14]。

2.8 吸引患者和护理人员让患者及其照顾者参与康复计划的制定和实施，关心他们的偏好，价值观和他们想要达到的目标。判断标准为：是否记录了患者及其照护者的康复目标;是否让患者和家庭照顾者参与了计划的决策;是否定期让患者和家庭护理人员与TCM计划相关的临床医生进行会面[12-15]。

2.9 管理症状和其他风险TCN识别并解决患者的优先风险因素和症状。判断标准为：是否评估了患者及其照护人员的实时康复需求;是否使用了药物管理策略;是否使用了症状管理策略[9-15]。

2.10 促进患者自我管理让患者及其家庭照顾者做好准备，以便及时发现并应对症状恶化。判断标准为：是否促进了患者自我管理的能力；是否为患者及其照护人员提供了应急计划[14]。综上所述，在对患者实施过渡性照护时，需要从患者、照护者、团队成员做好沟通协调工作，以确保工作的顺利实施。而在患者的自我管理、患者和照护者的康复指导教育、症状风险管理等方面做好统筹规划工作，并用TCM计划议定书进行质量评价[9-15]是判断此次医疗过程的基本保证。而在我国目前的延续性护理的发展过程中，都只是局限于某一方面，而没有从多个方面进行实施，而且也没有统一的判断标准[16-17]，TCM模式值得我国在实施延续性护理的过程中进行借鉴并实施。

3 TCM实施过程中的标准化评估工具

Hirschman[13]等人，在长期对TCM模式研究的过程当中，对经过运用和登记实施的实验评估工具进行对比和基于证据的总结归纳出TCM模式实施过程中最适宜的标准工具，如下所示。在认知评估中采用“Six Item Screener”工具最适宜。而针对谵妄这一症状时选用的是“Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm(CAM)or Family CAM(FAM-CAM)”的方法。在对患者功能状况的评判时则选用“Timed Up and Go”、“Basic activities of daily living”“Instrumental activities of daily”这三个评价工具来确保评估的全面准确性。症状管理则选用“Symptom Bother Scale”“Edmonton Symptom Assessment Scale-Pain and Anxiety”“Patient Health Questionnaire(PHQ-9)”这三个标准工具。针对患者参与这一评价标准时通过使用“Health Care Empowerment Inventory(HCEI)”进行实施。在护理偏好方面，则是从是否与患者的真实需求相契合这一点着手评估。而对健康素养的评价则使用“Brief Health Literacy Scale(BHLS)”量表进行。针对物质滥用时，则运用“Alcohol Use Disorders Identification Test(AUDIT-C)-cut-point of ≥5 risky alcohol use in geriatric population”的方法进行。在多种药物和药物治疗行为这一评价方面，则是通过实时记录“每日服用的药物数量或计划的复杂性、高危药物”开展工作。面对自我监测时，则是通过验证患者完成自我监控的情况如何这一点进行。在评价患者营养状况时，则用“不明原因的体重减轻≥10磅或≥体重的5%、体重持续减轻”“Mini Nutrition Assessment(MNA)”的方法实施。而应对皮肤完整性这一点时，则使用国际上通用的工具“Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk”进行评估。评价社会支持这一方面时，则是通过“生活状态、照护者的可用性、需求,社区资源的使用”的方式开展工作。在实施过渡性照护的整个过程中，研究者从各个方面进行客观的评价，而且其选用的工具都是经过基于证据的证实后确定的。而我国，在实施的过程中，缺乏相应的全面有效的评估工具，而且都是局限在某一方面[16-17]，所以我们在实施延续性护理时，不妨参照以上评估标准和工具，结合患者的自身状况，以及临床情景，合理选用正确的评价方法，开展符合我国国情和自己医院的真实状况开展工作。

4 TCM在内科系统疾病中的运用

越来越多的科学研究表明[14]，在医院过渡到家期间，因为需要应对多种共病症和复杂治疗方案的老年人特别容易受到伤害,而患有心力衰竭的老年人在其中最为显著,年度直接医疗保健总支出大约为243亿美元。Naylor[9]等对239例因心力衰竭住院的老年人提供的过渡性护理干预。采用随机对照试验，在费城的六所学术和社区医院。选择符合条件的患者，年龄为65岁及以上，并因心力衰竭住院，干预措施采用为期3个月的过渡性护理计划。评价标准为首次再入院或死亡的时间，再入院次数，生活质量，功能状态，费用和对护理的满意度。实验结果显示，对因心力衰竭住院的老年人进行全面的过渡性护理干预，可延长出院和再入院或死亡之间的时间长度，减少再次入院的总次数，降低医疗费用，从而显示出改善临床和经济效益的巨大希望。而Van[18]等人在结合过渡性护理模式的基础上提出，目前的护理系统不足以满足不断增长的老年人和多样化癌症人群的需求，需要不断结合时代发展需要，探索适合当前需求的照护模式。在将来，我们需要对突出的健康照护问题制定好符合时代发展的策略计划，并继续培养护理人员在初级保健，老年病学和专业护理学方面的知识和技能，以便为患者提供更高质量的护理服务。

5 TCM在外科系统疾病中的运用

外科病人在出院后面临恢复的独特挑战。出院和第一次术后门诊就诊之间的时间，是患者疾病康复期的一个脆弱时期。一些术后问题和并发症经常被错过或以次优方式进行处理，因为不及时的处理，从而最终导致再入院[19]。而TCM模式在不同疾病术后患者中的运用，均显示出良好的弥补效果[20-21]。McCorkle[22]通过对123例妇科癌症患者，运用过渡性护理照护计划解决患者术后及化疗期间心理和生理方面的相关问题，干预后的患者，其抑郁症状减轻，疾病不确定性降低，症状窘迫减少和短期健康调查(Short-Form Health Survey,SF-12)心理和生理生活质量状况随时间推移越来越好，证明在大手术后出院回家的癌症患者中是有效的。Kind[23]的研究显示，在1307名实施普通外科手术后患者实施了TCM，它使用以医院为基础的护士病例管理人员、住院患者团队整合和深入的院后电话联系，以支持高危患者及其护理人员从医院过渡到社区。主要以电话为基础，将30天的再住院时间减少了三分之一，为医院节省了大量成本。Ceppa[24]对印第安纳大学5年共1,163例患者接受了近端(66%)、远端(32%)或全胰切除术(2%)的患者进行的一项研究表明，在逐步实施旨在改善护理协调和减少并发症的过渡性照护后，30天再入院率从23.0%显着降低至11.5%，患者的医疗满意度提高和治疗成本下降。过渡性护理方案运用于术后患者可有效降低术后患者的再入院率、提高患者的生活质量，提高患者的医疗服务满意度，并减少了治疗成本。与Burwell[25]等的研究结果相一致，都表现出TCM模式运用于外科疾病患者的巨大优势，值得我们借鉴。

6 TCM基于证据的适应性研究展望

适应性，也称为最终用户对EBI原始设计的修改[26]，被描述为“生活中的事实”。实际上，大量证据表明EBI，尤其是采用多组分策略的EBI，一直在进行调整性研究。Naylor[14]等在Stirman[27]分类适应系统的指导下，对全美卫生系统和社区组织的582名过渡性护理临床医生在2014年9月至2015年1月期间完成了一项调查，研究结果强调了对适应科学投资的需求，并提出了假设，以指导TCM模式成分适应与预期结果之间的关联。首先，对TCM模式成分的调整，将对预期结果的影响大于内容适应。其次，参与TCM计划的工作人员认为TCM组件与现有条件越接近，达到预期结果的效果就越好。然后是，计划与基于证据的协议越接近，实现预期结果的可能性就越大。最后一个假设是组织实施TCM模式的时间越长，实现预期结果的可能性就越大[28]。总而言之，和TCM模式的条件越接近越趋于全面，实施效果就越好。

7 小结

在TCM的10个核心组件以及14个标准工具评价方面，我们可以借鉴其框架优势，在基于证据和适应性的科学理论指导下，开展适宜我国的延续性护理工作，在理论和实践中不断优化和验证，探索出适宜我国的“TCM”模式。TCM模式的发展告诉我们，适应性和有效性是未来延续性护理研究的重点。而我们在实施国外优秀护理模式时，也可以运用适应性科学开展工作。因为我国目前没有APN的认证机构，所以APN这一角色在我国并不存在。但是Naylor[14]等的研究结果指出，我们可以根据自身的真实具体情况进行调整适应。例如我国可以使用高年资高学历的护士来代替APN这一角色，来开展工作。因为国外没有微信，而在我国运用微信对患者出院后的康复指导、家属教育，亚健康人群的健康行为干预，护士培训等方面均显示出较好的效果，以微信为载体进行相关的医疗护理活动均显示出其及时有效且成本低等特性[29-33]。所以，我们应该发挥微信信息手段的优势，把电话随访和面对面的访视通过运用微信的视频功能进行改编，而且可以在微信公众平台上上传科室医疗护理信息，让患者能在不宜出行的条件下通过年轻家属的帮助使用微信达到延续性护理的目的。因为提供最优质的护理服务才是我们最终的目的。