医用超声在腕管综合征评价中的应用进展

刘建廷，肖嘉懿，袁 琳，李彩娟

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院超声科，黑龙江 牡丹江 157011)

CTS是一种最常见的上肢疾病，它是由于腕部的过度重复使用而引起的腕部周围正中神经压迫所致的一种最常见的疾病。据报到，CTS的患病率从3.7%到5.8%不等[1]。大约10%的成年女性和1%的成年男性会得这种疾病。平均发病率约为329人/10万人/年。有许多因素会导致腕管容积变小或者腕管中的软组织成分增加进而导致发病，病人常年经历着痛苦和折磨。其危险因素包括高龄、手腕的反复使用、肥胖、妊娠、肾病、糖尿病、甲状腺疾病、创伤等。一些研究还发现了其他因素，包括激素因素，口服避孕药的使用，月经失调和吸烟[2]。鉴于这一疾病导致双手严重残疾的发病率较高，及时的诊断和适当的治疗显得格外重要。对于此疾病的诊断，多根据临床症状、肌电图等进行综合诊断，然而，肌电图检查对病人来说是不舒服的，而且耗费时间。此外，这类测试的假阳性率为10%～20%，假阴性率为16%～34%[3]。

1 医用超声在腕管综合征评价中的优势

MUS是一种在日常医疗诊断中很常用的诊断成像方式。目前的MUS的分辨率已经很高，在水平方向上的分辨率可达到0.1mm，在垂直方向上分辨率可达到0.2mm。它可以对检查区域进行多层面、多角度成像，并且它是所有影像学检查中唯一的动态成像检查方式。从理论上讲，MUS无辐射，检查过程无创，是对病人无害的一种检查方法，也是一种便携式检查设备。它可以对检查区域进行多种评价，从而得到综合的检查结果。最重要的是，相比较其他影像学检查，它的价格相对较低，容易被患者接受。随着技术的进步和新型高质量设备的引进以及更便携的超高频设备的引入，我们获得的图像质量更加清晰，可测量指标更多。这成为对CTS诊断更加明确的先决条件[4-7]。有学者使用Meta分析发现超声对CTS的敏感性和特异性都很高。

2 常规超声测量腕管综合征的指标

2.1 腕横韧带的厚度位于腕管的掌侧方向，覆盖于整个腕管的上方，很多研究人员对研究的结果有所不同，但大家认为钩骨钩水平的腕横韧带最厚，对正中神经的卡压有影响，所以测量钩骨钩水平的腕横韧带厚度被大家所选择，Zagnoli F[8]的实验中把2.5mm作为诊断CTS的诊断标准，发现有很好的特异性和敏感性，Buchberger等人[9]的实验中测得正常人的平均厚度和病人组的平均厚度与Zagnoli F的实验相差不多，但Buchberger把诊断CTS的标准定为了4.0mm。徐林等人[10]的实验测得，将豌豆骨水平腕横韧带的厚度超过3.15mm时设为诊断临界点时，所获得的灵敏度和特异度之和的值最大。

2.2 扁平率正中神经被卡压位置的长径与短径比值即为扁平率。很多学者认为钩骨钩水平的正中神经扁平率对临床诊断具有意义，他们对正常人及患者钩骨钩水平的扁平率进行了测量和分析，并都做了诊断标准，但是得到的结果都大有不同，Keberle M等人[11]的实验将诊断标准定为3.4，且认为其有统计学意义，Buchberger等人[9]的实验将诊断标准定为4.2，而 Akcar N等人[12]的实验将诊断标准定为2.6。Sarria.L[13]的研究分别测量了正常人及病人组的腕管附近不同水平的正中神经的扁平率，发现两组间的扁平率差异并不明显。此外，Lu等[14]的研究发现认为扁平率对诊断CTS意义没有正中神经横截面积比有临床意义。

2.3 横截面积及面积增量豌豆骨水平及钩骨勾水平的横截面积被大多数学者所选取。Sarria.L[13]在测量了正常人和CTS组的豌豆骨水平及钩骨钩水平的横截面积后，发现患者组的面积明显高于正常人组，经过分析将11mm2作为诊断阈值后，敏感性较高，为73.4%，而特异性相对来说较差一些，证明横截面积的测量较有意义。而在Buchberger[9]的数篇文章中发现两处面积存在明显差异，他将诊断标准订为>10mm2。Atan等[15]的研究将诊断阈值设为11.95mm2时，敏感性和特异性都很高，达到了80%。Ulali等[16]测量了腕管的出、入及中部正中神经横截面积，当取诊断临界面积是10mm2时，取三个面积的平均值，其特异性和敏感性分别为99%、71%。还有一些研究以面积之间的差值即面积增量作为标准，也取得了一定的成果。Andrea S等[17]把腕管正中神经处的横截面积和前臂远端的横截面积作差，经过统计学分析，把诊断标准定为2mm2时，获得了99%的敏感性和100%的特异性。Akcar N等[12]选取了不同水平的横截面积，他是把豌豆骨水平正中神经横截面积和腕管入口处的横截面积作差作为诊断指标，获得了83%的敏感性和82%的特异性。吕江红等[18]更加创新的选取了腕部豌豆骨水平作为测量部位，观察肌肉等长收缩前后的正中神经的横截面积的变化，并把两者之差作为诊断标准，也获得了良好的敏感性和特异性。

2.4 正中神经彩色多普勒正中神经的血液供应组成是由神经外膜、纤维束及其之间的交通共同组成。其血液供应情况可以通过高频超声联合彩色多普勒进行探查。正中神经受损时，正中神经的血流状态会发生一定的变化，使用高频多普勒超声可以发现血流状态的变化情况，因此，使得及时的发现正中神经的损伤有很高的价值。在正常情况下，正常人的正中神经多普勒超声不会发现血流信号；探查豌豆骨水平正中神经横截面积，当面积达到一定的水平，Akcar等[12]发现，当面积大于14.32mm2时，高频多普勒超声上可以检测到血流信号的显示。Dejaco C[19]研究发现，高频多普勒超声观察到1条血流显示时，此时对CTS的诊断没有意义，当有2条或者2条以上血管信号显示时，才具有一定临床意义。CTS病情的严重程度也可以通过高频多普勒超声对正中神经血流状况的探查来判断[20]。Vanderschueren等[21]研究发现，高频多普勒超声对CTS诊断的特异性及灵敏度分别为88%、72%。

3 医用超声新技术对腕管综合征的诊断价值

3.1 正中神经弹性超声不同程度的CTS患者，腕管内压力不同，正中神经质地也不尽相同。神经损伤初期，神经的血液供应的原因导致神经水肿，腕管压力增高，长时间压力增高会导致神经纤维化，纤维疤痕组织的累积会使神经质地硬度增高。近些年Kantarci等[22]发现了剪切波弹性成像(SEW)在测量正中神经的硬度中的可行性。正常人和CTS 组的硬度相差很大，他还发现不同严重程度CTS患者中还表现处差异性，这为CTS 的严重程度判断提供了新的可能性和机遇。俞淼等[23]，应用SEW技术对CTS患者正中神经在腕管不同部位的硬度进行测量，发现不同部位正中神经的硬度是不均匀的，这为CTS的严重程度判断也提供一定的诊断思路。Wang等[24]发现了腕管压力和正中神经剪切波传播速度的相关性。腕管受压导致正中神经血液循环障碍，进而水肿、纤维化、硬化，神经剪切波传到速度增加。

3.2 正中神经三维超声有些研究者使用三维超声对比二维超声对CTS豌豆骨水平腕横韧带的正中神经体积进行测量。发现二者结果基本一致，将阈值定为0.139cm3时，观察豌豆骨水平远端的腕横韧带体积时可以发现在正常人与患者组之间存在显著差异。三维超声图像观察腕管内的结构相对二维超声更为的直观清晰，也能提供更为丰富的图像信息，对于腕管内神经卡压形态学上更为表观，因此将来在临床上将拥有更大的应用潜能和价值。

4 医用超声在腕管疾病中其他应用

此外，MUS可以观察神经损伤和神经占位情况，神经损伤可分为轴突发育、部分撕裂或完全撕裂，在MUS下神经外膜易于显示，如果发生任何创伤后并发症，MUS将有助于发现瘢痕，未能重新连接的神经外膜或神经瘤，因此MUS在正中神经损伤患者中也很重要。对于医源性神经损伤，如内镜手术时正中神经肌支横断的CTS患者，这样的神经损伤是立即手术的指征，MUS可以及发现[25]。MUS也可用于探查发现CTS的占位性病变，如神经节、纤维瘤和腱鞘炎，还可发现累及正中神经本身的肿瘤，如最常见的神经鞘瘤，以及罕见的神经纤维瘤。当神经鞘瘤位于腕管上时，在超声上通常表现为不间断的低回声结构，突出于其来源的神经。

5 小结

腕管超声检查也存在一定的局限性，MUS检查是一种主观的检查方法，取决于医生的专业知识和设备的类型。当临床诊断和超声检查不确定时，建议医生进行肌电图检查。越来越多新的超声技术的应用，如能量多普勒技术、微血管成像技术和弹性成像技术证实了MUS在CTS评估中的优势，可以提高超声检查的特异性和敏感性。MUS的一个显著缺点是它没有提供任何有关神经功能的信息，虽然患有CTS的患者通常会根据临床症状和体征进行跟踪，但对肌电图检查这样的变化并不敏感。

目前，腕管超声的检查在骨科、风湿科、神经科和神经外科的实践中得到了广泛的应用。该方法成本低廉，耗时较短，患者耐受性好，还可用于诊断结构异常。其敏感性和特异性可与怀疑CTS时进行的电生理检查相媲美。MUS可作为CTS额外的术前检查和术后病人情况有无改善的评估，还可以用来评估损害的正中神经和有无占位性病变。我们发现MUS在CTS日后的筛查和评估中必将起到重要的作用。