一例严重的骨盆骨折患者合并多处创面的护理

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浙江大学医学院附属第二医院 310002

骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致，多见于交通事故和高处坠落。骨盆骨折创伤多数伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。2018年4月，收治一例严重骨盆骨折患者，经过治疗护理，病情好转，转出重症监护病房，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，63岁，因“车祸致全身多处疼痛3小时余”于2018-04-20入院。查体：腹平软，满腹压痛及反跳痛，肠鸣音正常，骨盆挤压实验（+）。胸、腹、臀部及大腿近端后侧壁可见大量瘀斑，伴有压痛，无皮肤破溃。躯干部位无明显感觉异常。病理征阴性。急诊行经皮膀胱造瘘术，引出尿液色清。血管介入科急诊行经皮盆腔血管造影+出血动脉栓塞术。术后转入EICU。患者双侧臀部大面积脱套伤，于入院后行双侧臀部血肿穿刺引流术，入院后第25天行双侧臀部血肿冲洗+负压引流术。第32天行双侧臀部皮下坏死组织清创+VSD负压引流术。期间患者体温、炎症指标逐渐升高，双侧臀部伤口换药时见部分创面积脓，予第37天行双侧臀部创面清创+VSD负压引流术，第41天行双侧臀部皮下坏死组织清创+VSD负压引流术。于6月8日转入病房继续治疗。

2 护理

2.1 严密病情观察

2.1.1 生命体征

本例患者失血性休克期，每15分钟记录生命体征，记每小时出入量，根据生命体征指导补液量，将有效循环血量及时的补充和止血是创伤性休克的主要内容，这样可以将休克的进展及时的限制[2]。

2.1.2 化验指标的监测

患者入院时HB67g/L，APTT77.7秒，血小板58×10^9/L。进行悬浮红细胞，血小板，血浆等输注治疗。间断CRRT治疗期间，肾功能恢复不理想，予定时复查尿肾功能，参考同一指标的曲线趋势图，判断病情变化。根据凝血功能指标，动态调整CRRT抗凝剂量。根据生化及血气分析结果，调整CRRT参数，碳酸氢钠注射液及预配钾的使用。转科当日HB78g/L，APTT50.8秒，血小板200×10^9/L。

2.2 人工气道的护理

气管插管期间每班检查气管插管位置，深度及通畅度，每4小时评估气囊压力，保证气囊压力为25-30cmH2O。按需吸痰，及时湿化，严格无菌操作。遵医嘱使用镇静药物，维持RASS评分0—-1分。抬高床头30-45度，以避免呼吸机相关性肺炎，呕吐，误吸等现象。每6h洗必泰行口腔护理。每2h翻身叩背，鼓励患者有效咳嗽。Q6H予排痰仪叩背排痰。每日评估是否可以撤机和拔管。配合床边纤维支气管镜吸除深部痰液。经过气道管理，患者在插管3天后成功拔除气管插管。

2.3 液体容量的目标化管理

医生每日制定目标容量，护士配合管理。患者入院时失血性休克，去甲肾上腺素0.02ug/min.kg维持下，血压低至93/54mmhg。予床边置入左锁骨下三腔CVC，一路大剂量补液抗休克，一路单独开放用以血管活性药物微泵静推维持，避免血压的大范围波动，一路监测CVP。在更换去甲肾上腺素泵时，采用双泵单通路换泵法，减少因更换去甲肾上腺素泵对血压的影响。患者入院2天后，血压稳定在130/80mmhg，予停用血管活性药物。

2.4 VSD引流的护理

持续封闭负压引流术是一种治疗创伤中急性或慢性创面的方法，它可以对各种复杂创面进行深部引流，持续将创面或创腔内渗出积液排出，同时将分泌物、坏死组织进行彻底清除[3]。保持有效负压，术后调节负压0.02-0.04KPa持续引流。确保负压引流系统的密闭性。准确记录引流液的量，色，性状。对引流管做好管道标志并妥善固定。严密监测引流管通畅性，预防堵塞。密切观察创面外敷料渗血、渗液情况。本例患者在VSD引流期间，引流效果好，没有出现管道堵塞，脱落等情况。

2.5 发热的护理

患者双侧臀部脱套伤，予每日冲洗换创面面积大，且伴感染严重，入院后出现反复高热，除遵医嘱予物理降温外，还采取药物治疗，抽取血培养+药敏，留取引流液分泌物培养，拔除深静脉及血透导管，留取尖端培养送检。根据炎症指标，各培养变化，动态调整抗感染方案。

2.6 早期营养支持

患者在手术、骨折及多种合并外伤的刺激下，机体易产生强烈应激，体内代谢紊乱，进而引起营养不良，故临床应重视骨盆骨折患者的营养干预[4]。患者入院时，BMI：21.12;身高：165cm;体重：57.5kg，实验室检查示低蛋白血症，予积极肠内营养治疗。肠内营养鼻饲期间，营养液经加热后匀速缓慢泵入，每4h用温开水脉冲式冲洗鼻肠管，注意药物的研磨，防止堵管；每班评估鼻肠管刻度，向患者宣教管道重要性，预防非计划拔管，每天体重测定及皮下脂肪测量，评估营养情况；观察胃储留及粪便性状，每6h评估肠内营养耐受性。

2.7 CRRT护理

患者无尿，存在CRRT治疗指征，行右股静脉穿刺临时血透导管置管术。在CRRT治疗过程中，密切监测血压，心率，记录每小时出入量，预防低血容量性休克和心衰，肺水肿。遵医嘱每4h监测血常规，凝血谱，生化，肝肾功能及血气分析等，以便动态了解患者内环境，及时调整用药，抗凝剂量及CRRT参数设定。护士熟练掌握CRRT机器的性能及工作原理，严格按照流程操作，严格无菌操作，维持血管通路通畅。严密观察导管处有无渗血，全身皮肤黏膜有无瘀点等，预防并发症。

2.8 疼痛的护理

使用Wong-Banker面部表情图及CPOT疼痛评估量表，每8h评估并记录疼痛程度、性质、部位、发生频率、持续时间等。特殊情况立即评估。

2.9 心理护理

创伤性骨盆骨折合并失血性休克患者，疼痛剧烈，加之疾病的病亡率较高，不仅会给患者带来沉重的心理及精神负担，还对其家庭带来沉重的经济负担[5]。耐心倾听患者主诉，向患者介绍类似病例的治疗过程及预后。了解患者的需要并尽量满足。合理安排患者的休息及治疗时间，夜间提供眼罩，耳塞，避免日夜颠倒，创造良好的病房环境，使用分贝仪，监测病房分贝。开启轻音乐缓解患者烦躁情绪，转移患者注意力，保持舒适。口服奥氮平及阿普唑仑，帮助睡眠。

2.10 并发症的预防

2.10.1 消化道出血

治疗期间，患者解柏油色大便，粪常规示：大便隐血++++。予停肠内营养，予卡文静脉营养，思他宁3mg Q12H微泵静推，善宁0.1mg Q8H皮下注射，间断使用EPO，输注红细胞，血小板；翻身扣背动作轻柔；调整血透时抗凝剂的剂量并观察效果，确保既能预防出血又可延长血液透析时滤器的寿命；每班评估大便的颜色，形状及量，记录粪常规的大便隐血量；观察牙龈，口腔黏膜，眼结膜有无出血；监测血常规，凝血谱等指标。

2.10.2 VTE的预防

深静脉血栓是骨盆骨折术后较为长见的并发症，本患者Caprini血栓风险评估表分值14分，DVT风险等级为极高危，落实基本预防及物理预防。考虑患者前期失血性休克，急性创伤性凝血病，凝血功能障碍，故推迟药物预防深静脉血栓的落实。在抗凝治疗的同时，每日床边B超评估有无DVT。向患者宣教VTE形成的高危因素。皮尺测量双侧髌骨上5cm处及小腿腓肠肌肌腹最粗部位直径[6]，末梢颜色，温度，强度感觉，足背动脉搏动情况。本例患者在治疗期间，无血栓发生。

3 体会

在护理本例患者过程中，除常规护理及辅助医生予抗生素抗感染，术前积极清除创面坏死组织外，重点要加强术后VSD引流护理，保持负压引流通畅、负压密闭性以及创面外敷料渗血渗液情况，加强营养支持和发热护理。