甲状腺手术中神经监测技术对喉返神经保护的进展

陈金融

防城港市防城区人民医院 广西防城港 538021

在现阶段的甲状腺手术治疗过程中，通过肉眼观察并有效识别RLN 是避免患者出现神经损伤的一大重要途径。然而，肉眼观察存在着无法有效判断患者神经功能是否完整的不足之处，因此而导致的患者术后RLN 暂时、永久性麻痹情况也时有发生。为此，在甲状腺手术中应用神经监测技术能够在确保患者神经功能完整性的同时，提高及手术治疗效果。并且，该种神经监测技术包括了间断性术中监测（I-IONM)以及持续术中神经监测技术（C-IONM）两种。下面，文章将对其进行相关综述。

1 甲状腺手术中I-IONM 的患者RLN 保护

临床研究证实：在术中应用I-IONM，能够帮助手术操作人员快速、准确地找到患者RLN。有数据显示，I-IONM 的有效应用可将RLN 的识别率从90%提升至99.3%。I-IONM 通过良好的导航作用，有效降低了患者甲状腺手术操作的盲目性并缩短其手术进行时间。然而，部分医学研究在对比应用I-IONM 与单独显露RLN两个对照组的RLN 损伤率后提出了以下观点：I-IONM 仅能提高患者于甲状腺手术中的RLN 总损伤率（即暂时性损伤率以及永久性损伤率），却无法实现真正意义上的RLN 永久性损伤率有效降低等等。针对这一观点，近一步的临床研究表明：首先，将研究对象定位于需要接受甲状腺手术的患者。其次，甲状腺囊肿或甲状腺腺瘤部分摘除、摘除术等手术的风险性较低，在该类手术中患者出现RLN 损伤的概率本身就处在较低水平。这种情况下，对患者进行I-IONM 应用后的RLN 损伤率进行对比并不具备太大的研究意义。此外，该类手术中I-IONM 的应用还存在着加大手术医生对手术仪器的依赖性以及患者接受手术治疗的经济负担等弊端。想要实现具有研究意义的I-IONM 对RLN 保护效果对比分析，应当将手术类型定位于高风险的甲状腺手术。

于临床诊治中最为常见的高风险甲状腺手术包括甲状腺癌根治术、再次甲状腺手术以及甲状腺次全切除术等等。经实验研究发现，与常规显露RLN 的手术组进行对比，I-IONM 在以上手术中的RLN 损伤率得到了显著降低。并且与对照组相比，应用I-IONM的研究组患者在暂时性、永久性的RLN 以及总RLN 损伤率都得到了明显降低。由此可见，I-IONM 与甲状腺手术中的应用能够起到一定的RLN 保护作用，可将其推广应用于高风险甲状腺手术的临床常规治疗中。此外，仍有部分临床实验研究表明：I-IONM 于高风险甲状腺手术中的RLN 损伤率并未得到明显降低。针对这种情况，实验研究操作者需要考虑到手术过程中手术医师对于I-IONM仪器的使用熟练度等都会对其研究结果造成一定影响。

随着近年来I-IONM 应用技术的有效提高，I-IONM 在高风险甲状腺手术中对RLN 损伤判断的敏感度已经高达86%，并且其对术后患者声带麻痹等的阳性预测值也升高至60%。不过，手术过程中不同麻醉方式的选择、肌松药用量的不同、术中气管插管的不同以及可能出现的仪器故障、信号中断都会对其敏感值等造成影响[1]。此外，由于I-IONM 为间断性、非持续性的检测手段，患者于间歇期间的操作不当等仍有可能引发RLN 损伤。因此，临床研究逐渐将研究焦点由I-IONM 向C-IONM 的应用价值转变。

2 甲状腺手术中C-IONM 的患者RLN 保护

C-IONM 是甲状腺手术过程中一种应用自动周期性刺激电极，对患者迷走神经进行直接、持续性刺激的监测技术，并由此对患者的RLN 产生间接刺激。通过有效观察显示于神经监测仪上的肌电图波形，能够借助其肌电信号、振幅、潜伏期变化等进行患者迷走神经、RLN 完整性以及电生理功能的实时状况分析[2]。不过，由于C-IONM 在最近几年才得以研究发展，我国对于C-IONM 的研究尚处于初级阶段。这当中最引发医学研究者关注的便是APS 电极的持续性刺激，是否会对患者的迷走神经以及其他系统造成较为突出的安全隐患。

迷走神经在持续性的刺激下可能会表现出以下不良反应：患者吞咽困难、声音变化、呼吸模式改变等。不过有实验研究表明：在患者的全麻状态下应用C-IONM，能够大幅降低因迷走神经持续刺激而造成的不良反应严重程度，最终促使患者机体功能恢复正常。例如，对患者应用5mA 的强电流进行15min 的迷走神经刺激研究，结果证实患者的副交感神经张力虽然有所增加，但其TNF-α 及血流动力学水平并未发生明显变化。并且，迷走神经的持续性刺激也并未对患者的血压及心率情况造成较大影响。再加上其对患者胃酸分泌、胃泌素等的影响也较小，患者并未在实验研究后出现与C-IONM 相关的恶心或是呕吐等症状。由此可见，在甲状腺手术过程中依据安全标准及步骤有效放置APS 电极并不会对患者的迷走神经造成较大力度的机械损伤，C-IONM的安全性有所保证。

与I-IONM 相比，C-IONM 的临床监测过程更为持续，因此该种监测技术对于甲状腺术中患者RLN 功能的完整性判断及监测效果更佳。与肉眼识别RLN 对照组患者相比，C-IONM 的有效应用能够帮助研究组患者通过信号变化更早地预测并判断RLN早期损伤。在此基础上，手术医护人员可通过及时纠正或调整牵拉、吸引等即将造成患者神经隐性损伤的危险操作[3]，有效降低患者RLN 的损伤率。与此同时，提高患者高风险甲状腺手术的技术水平与安全性。并且研究证实：即便C-IONM 不能完全避免患者在手术过程中可能会出现的RLN 损伤，但一定能够有效降低患者RLN 损伤严重程度，在此基础上缩短患者术后神经恢复的时间。不过，现阶段的C-IONM 临床研究及实践还未取得较大程度上的研究进展，并且由于C-IONM 的费用昂贵等原因促使其在甲状腺手术过程中的应用及推广较为缓慢。再加上使用过程中出现的气管导管脱落、迷走神经刺激电极脱落等特殊情况可能会诱导手术医生做出错误判断，并因此而造成患者不必要的RLN 损失情况。为此，临床医学需要进一步加大对C-IONM 研究力度，以此实现甲状腺手术中RLN的有效保护。

3 结束语

综上所述，IONM（I-IONM 以及C-IONM）于甲状腺手术的有效应用，取得了降低患者RLN 损伤率等的RLN 良好保护作用。通过刺激电极对患者的迷走神经进行刺激，进一步实现对患者RLN的间接或直接刺激，患者的神经冲动在此基础上传入其喉支配声带肌。通过观察肌电图的肌电信号及提示音变化，医护人员能够对患者的迷走神经、RLN 完整性等做出有效判断。并且，I-IONM在应用过程中所体现出的非持续性监测弊端，能够在C-IONM 的进一步研究及应用推广中得以弥补。为此，临床医学研究人员应不断加大甲状腺手术中IONM 对RLN 保护作用的研究力度，不断提高患者的手术安全性。