凶险型前置胎盘的治疗进展

曾繁娟

南宁市妇幼保健院 广西南宁 530001

前置胎盘是指孕28 周后胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘到达或者覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。凶险型前置胎盘（PPP）是一类特殊类型的前置胎盘，即前次有剖宫产史，该次妊娠是前置胎盘[1]。据有关资料显示[2]，PPP 在我国发病率为0.3-0.9%，且超过50%产妇合并胎盘植入。PPP 发病原因暂未明确，且该类患者极易出现胎盘粘连及植入，可导致致命性大出血，严重者需将子宫切除，会使其生育能力丧失，已经严重威胁到母儿生命。本文就PPP 治疗进展开展综述，内容如下：

1 终止妊娠时机

对孕周在36 周以上者，其产前出血风险会显著提升，需开展择期或限期手术，而对于孕周未满36 周者，新生儿NICU 治疗机率与住院时间均可能增加。有研究表明[3]，孕34-36 周这一时期终止妊娠最佳。

2 手术治疗

2.1 术前准备

术前开展多学科参与病例讨论，对手术难度及术前风险开展评估，后制定相应治疗措施；对孕妇一般状况进行积极纠正，充足备血；由经验丰富的产科医师与麻醉医师开展操作；手术采用全麻，必要时开展颈内静脉置管；术前手术医师和家属进行有效充分沟通；对于有条件的医院，术前应备好细胞回收器，以便术中自体血液的回输使用，该方式再利用的血液血细胞比容是40-60%，输进患者体机体中相当于两倍全血，同时经白细胞过滤能防止羊水栓塞的出现。

2.2 术中处理

2.2.1 全子宫切除术

剖宫产术中发现是完全植入性前置胎盘时，需考虑完全保留胎盘在子宫内，将子宫切口迅速缝合并开展子宫切除，或及时将子宫切除，以挽救产妇的生命，盲目徒手进行胎盘剥离易导致严重性出血，需尽可能避免，对于部分植入性的前置胎盘行保守手术失败，各项治疗措施仍不能控制出血，甚至有DIC 或者失血性休克等出现，需及时进行子宫切除以挽救其生命。若术中观察到胎盘植入累及到膀胱，通常较难在子宫下段分离膀胱，部分受累膀胱常需和子宫一同切除。若膀胱远端与膀胱角区域为完整的，应依据常规两层缝合法开展膀胱修补，同时应考虑移植带蒂网膜至阴道残壁与膀胱后壁的缝合线之间。若切除输尿管远端与（或）膀胱角，常需在输尿管镜下开展输尿管膀胱吻合术，或行输尿管造瘘术与输尿管输尿管吻合术。吻合端与缝合线应确保处在无张力状态。通常而言，极少情况需开展全膀胱切除术以控制术中的出血量[4]。

2.2.2 保守治疗

2.2.2.1 子宫压迫缝合术

目前，临床采取多种缝合技术开展止血，依据部位可分成宫体压迫与子宫下段压迫两类缝合技术，其中1997年被提出的B-lynch 缝合术是一类典型的宫体压迫缝合术[5]。Hayman 等于2002年提出了Hayman 缝合术[6]，即在宫体部的两条垂直背带进行子宫前后壁缝合，将前置胎盘作为病例，应于子宫下段开展两次水平峡部缝合。止血带捆绑下子宫下段多方位螺旋式成形术是近年来兴起的一种新型缝合技术，操作如下：（1）划分子宫下段内侧面为前后左右共四个区域，首先对出血最凶猛区域开始操作，选择0/1 可吸收线由下至上进行快速连续缝合，第一针达到宫颈内口水平，同时缝合达到一定深度，上缘应超出活动出血点上方1cm。（2）结束1 个区域缝合后应对出血情况进行观察，判断是否需缝合其他区域，有必要可对4 个区域进行缝合，对缝合深度进行控制，确保不超过子宫浆膜层，若前壁菲薄，和膀胱连接紧密时，应尽可能避免穿过膀胱黏膜面，将止血带松开，对宫腔与宫颈有无活动性出血进行观察，有必要可于子宫内侧或者表面采取补片式缝合法进行再次加固，或者加以补充止血方案，该方法承接传统利用止血带对子宫血管进行捆绑的方法，将血流阻断后再开展螺旋式缝合止血，止血效果更佳。

2.2.2.2 髂内动脉球囊导管预置术

由介入医师开展手术，步骤如下：（1）对双侧腹股沟行常规消毒，并触摸两侧股动脉的搏动点。（2）选择Seldinger 穿刺术经过两侧股动脉入路，将动脉鞘置入，插入双侧血管球囊导管至两侧髂内动脉。（3）开展造影检查，明确球囊处在两侧髂内动脉的主干中，尝试进行血流阻断成功后，及时将球囊排空。（4）固定球囊导管的体外段于体表。（5）将患者安全送往手术室开展剖宫产，医师取出胎儿并断脐后，将球囊立即充盈，并行血管压迫止血，依据术中情况判断是否需切除子宫或者术后开展双侧髂内动脉栓塞手术。据有关研究显示[7]，该方法能减少术中的输血量及出血量，适用于胎盘异常形成的一类孕妇剖宫产术中，但应做好血栓性疾病等并发症的预防工作。

2.2.2.3 腹主动脉球囊封堵术

术前在介入下行肾下腹主动脉置入球囊以控制出血的技术已经逐渐成熟，属于目前应用较多的一类术式。在局麻下开展股动脉穿刺，将球囊导管插入到腹主动脉下段双侧肾动脉以下，利用血管造影明确球囊位置良好同时加以固定，后及时开展剖宫产手术，娩出胎儿后使球囊充盈，能有效减少血流量和子宫动脉压，充分止血后将动脉血流阻滞解除，依据胎盘剥离面在术中的缝合情况随时释放球囊，出血点显示后继续缝扎直到获取满意止血效果。结束手术后将球囊导管与导管鞘管撤出，对穿刺点进行加压包扎。该术式出血控制效果较子宫动脉栓塞更优，能使术中出血和子宫切除率减少，但需注意置入球囊后有无出现并发症等。

3 小结

总之，PPP 不仅易引发胎盘粘连及植入等并发症，还易造成产后大出血，严重者需将子宫切除，因此，临床对该病应予以高度重视，严格规范管理PPP 患者，疾病确诊后尽早采取干预措施，必要时依据患者情况适时终止妊娠，同时终止妊娠前应充分做好术前准备和应急预案，要求多学科间密切配合，尽可能使产后出血减少，降低孕产妇死亡率，改善母婴结局。