Carto3全三维指导下零射线射频消融治疗阵发性室上性心动过速的疗效研究

蒋伟，范博渊，李小峰，郑强荪，王洪涛

经导管射频消融术（RFCA）是治疗阵发性室上性心动过速的最佳方法，传统的射频消融术需要依赖X线透视以及腔内心电图来帮助医生判断和定位患者病灶的部位，再将导管送至病灶位置予以放电消融。但传统的二维方法有约300 mGy/台的辐射量[1]，特别是对于某些特殊患者，比如儿童或妊娠妇女，传统的二维射频消融技术显得力不从心。此外，X线透视下的导管，在定位的精准度方面并非完美。三维标测系统的出现（Carto3及Ensite Navix）为心律失常射频消融治疗领域带来了革命性的变化，电生理医生通过三维标测系统，可以近乎完美的构建心脏三维图像，凭借导管的立体定位可以在心腔电解剖模型内观察到实时的导管位置，并精确到达靶点位置，术者不再需要依赖X线透视，甚至可以在零X线下完成整个手术操作[2,3]。本文主要探讨Carto3全三维标测系统指导下零射线射频消融治疗阵发性室上速的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2017年1月～2018年6月因阵发性室上性心动过速于西安交通大学第二附属医院心内科住院且拟行射频消融治疗的患者102例，男性57例，女性45例，年龄28～65（48.1±17.8）岁。病例入选标准：既往有明确的突发突止的心动过速发作病史；发作时心电图：心率在150～250 次/min，QRS波群形态与时限均正常，R-R间距相等，P波为逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分、ST段和T波的起始部分；经腔内电生理检查提示为房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室旁道性心动过速（AVRT）。排除标准：不适当窦速、房性心动过速等其他室上性心律失常；经询问病史、查体及心脏超声检查有器质性心脏疾病者，左室射血分数（LVEF）值≥50%。所有患者术前均签署手术知情同意书，停用抗心律失常药物至少5个半衰期，随机分为Carto3全三维射频组52例，常规X线射频组50例。

1.2 方法

1.2.1 常规X线组治疗方式患者常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，分别穿刺左侧锁骨下静脉及右侧股静脉，置入6F血管鞘，在X线透视下分别置入四极电极至右心室，十级电极至冠状窦，连接电极尾线，调试腔内电生理图。先后进行心室和心房的分级递增刺激（S1S1）和程序期前刺激（S1S2或S1S2S3），明确患者阵发性室上速类型，判断为AVNRT或AVRT。采用普通温控非冷盐水灌注消融4 mm大头，设置功率20～35 W，温度50～55℃，根据不同的心律失常类型进行消融。对于AVNRT采用下位法消融慢径路，出现慢性结性心律时，继续巩固放电120 s；对于AVRT，行局部起搏刺激，判断并标测逆传A波最早位置以指示旁道所在，局部放电消融，见到AV分离，再继续巩固放电90 s。消融完成后，再以同等条件下行心房及心室刺激，验证即刻手术消融效果。

1.2.2 Carto3全三维组治疗方式患者准备同常规X线组，穿刺左侧锁骨下静脉及右侧股静脉，置入6F血管鞘，右股静脉再置入8F血管鞘，将4 mm非冷盐水灌注温控大头，在非X线透视下送入右房，根据4 mm大头电位从无到有及旋转大头后仍为从无到有的位置标定为下腔静脉口，继续在RAO 30°体位前送大头，电位从有到无及旋转大头后依然为从有到无位置标测为上腔静脉口。根据大头电位特征性变化，依次构建出部分右房、三尖瓣环、希氏束、冠状窦口及走行等三维电解剖模型，以黄点标记整个希氏束，明确希氏束最下端位置。连接十级和四极电极尾线至Carto3系统，经6F血管鞘送至右房，在已构建的右房模型中，将电极分别送入冠状窦及右心室。行电生理检查同常规X线组，以明确室上速类型。对于电生理诊断为AVNRT的患者，在LAO 45°体位，经希氏束最下端做垂线，经CS口做水平线，两者交叉位置定义为慢径走行解剖区域，随后将4 mm大头送至慢径区仔细标测小A大V的靶点电位进行射频消融（放电参数同常规X线组）。对于右侧旁道患者，如支撑力不够，导管到位困难，可换用SWARTZ鞘增加支撑力，重点标记清楚三尖瓣环12点、1点（希氏束区）、5点（CS口）等区域以指示心脏解剖，消融参数同上。对于左侧旁道患者，可再穿刺右股动脉，经股动脉逆行法在非X线透视下送4 mm大头至主动脉根部，在RAO 30°体位下将大头塑形至U型，弯型朝前，推送跨越二尖瓣然后在左室将大头导管松弯旋转钩挂二尖瓣环，标测旁道位置及消融同X线组。亦可穿刺房间隔，送大头至左房进行标测及消融。

1.2.3 消融终点对于AVNRT患者，A-H跳跃及折返消失，心房及心室S1S1刺激或S1S2刺激均不能诱发心动过速发作。给予异丙肾上腺素静推，提高患者窦律后，同等条件下再次行心房心室刺激亦不能诱发心动过速或仅有一个心房回波。对于AVRT患者，AV分离，室房传导同等条件下呈非1:1，逆传A波呈向心性分布，以CS9-0最早。给予异丙肾上腺素静推后，同等条件下再行心房心室刺激，均不能诱发心动过速。

1.2.4 术后随访术后常规第1、3、6个月门诊随访，建立随访卡，在不服用抗心律失常药物的情况下，通过患者症状、普通心电图、24 h动态心电图来评估患者是否存在心动过速复发。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者年龄、性别构成比例、合并高血压病、冠心病、糖尿病比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 手术成功率三维组先在Carto3系统下构建电解剖模型，而后再行射频消融（图1～3）。常规组与三维组患者的手术均即刻成功，成功率均为100%，手术过程中无心动过速发作。

2.3 手术相关指标①手术辐射量：三维组X线辐射量为0 mGy及曝光时间均为0 min，常规组辐射量约为200 mGy，曝光时间约为17.6±4.1 min，两组有统计学差异（P均＜0.05）。②手术安全性：两组均无严重并发症发生，常规组有1例发生气胸，闭式引流后好转，两组并发症发生率差异无统计学意义。③其他手术指标：与常规组相比较，三维组标测靶点时间缩短，放电次数减少，手术操作时间减少，而电极置入时间长于常规组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

图1 在Carto3系统下构建的AVNRT电解剖模型及消融靶点

图2 在Carto3系统下构建的右侧旁道电解剖模型及消融靶点

图3 在Carto3系统下构建的左侧旁道电解剖模型及消融靶点

表2 两组手术相关指标比较

2.4 术后随访术后1、3、6个月门诊随访，通过症状、心电图及24 h动态心电图判断患者有无复发，结果提示常规组与Carto3全三维组的复发率均为0%。

3 讨论

阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失等严重并发症。经导管射频消融术治疗室上性心律失常开始于20世纪80年代中期，我国于上世纪90年代初引进此项技术，临床常见的各种快速性室上性心律失常几乎均可以通过该技术而获得彻底治愈[4]。在传统的二维电生理检查、射频消融靶点的定位和放电过程中，都离不开X线的应用，医患双方在手术操作过程中避免不了受到X线辐射损害，术者的累积效应显得更为突出。介入治疗中如何进一步减少辐射损害一直受到广泛关注，选择低剂量透视模式进行操作，缩小透视视野，在一定程度上可以减少术中X射线剂量。而随着三维标测系统的应用于临床，电生理射频消融逐渐走向了全三维模式[5]。全三维模式下（Carto3或Ensite）射频消融治疗各型心律失常具有较好的可行性及安全性，不仅不延长手术操作时间，还大大降低了术者及患者射线损害风险，严重并发症的发生率较低，值得推广应用[6-9]。

本研究最主要的发现是Carto3全三维零射线射频消融在绝大部分室上速病例中安全可行，具体如下：①可在零射线条件下通过股静脉或股动脉上送导管。由于4 mm消融导管加弯的方向及角度可在三维系统中实时显示，通过旋转操作可顺利通过绝大部分血管。对于血管重度迂曲者，可送入长钢丝及SWARTZ长鞘拉直血管，而后再使导管到位。②使AVNRT患者的消融更安全有效。由于希氏束走行及冠状窦口均可实时标测显示，更有利于判断快径路及房室结的解剖位置。同时，放电消融时大头随心跳及呼吸而浮动的幅度实时显示，可提醒术者在浮动明显时即刻停止放电。另外，在放电过程中如出现快速交界性心律或房室分离的位点实时标记，则可提醒术者避开此危险位置，使三度房室传导阻滞的发生概率大大降低。③使AVRT患者的消融更加安全有效。由于放电位点可以实时显示，对放电无效点做出标记，则可避免同一部位的重复放电引起局部心肌水肿，导致后续消融能量无法透入组织而造成手术失败。而对于希氏束旁道的患者，在三维系统上精确标记希氏束及左右束支主干的走行后，可提醒术者在放电消融时避开此危险区域。

多项研究也表明，使用全三维模式对室上速患者进行射频消融具有良好的效果。一项大型前瞻性、多中心、随机对照研究（NO-PARTY研究）汇集了262例室上速射频消融患者，通过使用Ensite三维标测系统进行低剂量X线曝光操作，发现低剂量X线曝光三维射频在保证手术安全性和有效性的前提下，可明显减少患者的辐射量、肿瘤的发生率和死亡率[10]。另一项汇总了442例心律失常射频消融患者的多中心研究同样发现借助Ensite三维标测系统，零辐射的方法与常规的射频消融方法具有同样的治疗效果，并且可以明显减少辐射量[11]。全三维标测系统的应用，真正实现了内科医生“看着心脏做手术”，并大幅降低了X线所带来的伤害，实现了“绿色”电生理，对儿童及孕产妇等特殊人群尤其适合[12,13]。

但是，目前三维标测及操作本身也存在一定的局限性，如三维系统重建的心脏构型是通过导管逐点采集而来的，本质上是真实解剖的虚拟空间透射，与真正的解剖仍存在一定程度的差异，但这种差异随着三维标测系统的进步正在逐渐缩小。此外，如果不了解心脏消融部位的特殊解剖结构，可能会增加操作风险。本研究中，操作导管的电生理医生搭配Carto3工程师，在放置电极和建模消融过程中需要良好的配合，当手术中遇到解剖变异、导管操作困难时，则不必强求零射线，必要时采用全三维技术结合短暂透视的方法，对患者更安全，在一定程度上也提高了手术的成功率。

综上，全三维零射线治疗阵发性室上速安全有效，是未来的发展方向，对于临床心律失常的治疗具有重要的意义。