中肝切除在Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌外科手术中的应用

王志东,冷开明,钟翔宇,王浩,康鹏程,徐艺,郑汪洋,崔云甫

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科，黑龙江 哈尔滨 150081；2.青岛市市立医院肝胆外科，山东 青岛 266071)

“中肝切除”是由McBride在1972年首次提出并应用于胆囊癌的一种手术方式[1]，其定义是联合切除肝脏Couinaud 4a、4b、5、8段。这种术式主要应用于位于肝脏中间部位的肝细胞肝癌、结直肠转移性肝癌以及局部进展期胆囊癌的外科治疗。肝门部胆管癌具有纵向浸润和垂直侵犯的生物学行为，尤其是Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，肿瘤常常侵犯双侧二级胆管，往往需要行大范围肝切除(半肝切除或者肝三叶切除)才能达到R0切除效果。其术后Child-Pugh B级和C级肝功能不全发生率可高达31%[2-3]。中肝及尾状叶切除可以同时保留右后叶和左外叶肝脏，因此可以有效解决残肝体积不足的问题。本文回顾性分析哈尔滨医科大学附属第二医院2015年1月至2019年4月间7例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌行中肝切除病人的临床资料，探讨中肝切除在肝门部胆管癌外科手术中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

本组7例病人中，男性4例，女性3例；年龄45～71岁，平均年龄61岁；均以无痛性梗阻性黄疸伴全身瘙痒入院。血总胆红素为203～412 μmol/L，平均349 μmol/L，癌胚抗原(CEA)升高者3例，癌抗原(CA)19-9升高者5例。所有病人术前均行肝胆胰增强CT+三维重建、磁共振胰胆管造影、腹部彩超等影像学检查以明确诊断及定位。

二、手术适应证

Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌需满足以下条件：①术前评估预留肝体积小于30%；②左外叶胆管和右后叶胆管可同时获得阴性切缘；③需要保留的门静脉主干、左右支、右后支、左外支不受侵犯或虽受侵但可以切除重建；④需要保留的肝右动脉、右后支、肝左动脉、左外支不受侵犯或虽受侵但可以切除重建。

三、术前准备

术前直接胆红素大于200 μmol/L病人均行经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)以减轻黄疸。PTCD减黄后常规行吲哚菁绿15 min滞留率(ICG R15)检查以判断肝功能。术前常规皮下注射维生素K，连续用3 d以上纠正凝血功能。对营养不良的病人，进行l周左右的辅助性静脉内营养。所有病人均行多排螺旋CT和(或)三维成像重建以判断肿瘤与重要血管的关系以及预留肝体积大小(图1)。

注：TU.肿瘤图1 Ⅳ型肝门部胆管癌术前三维成像重建

四、手术方法

仰卧位，右上腹反“L”形切口，探查排除转移和种植后进一步探查肝门局部。行术中超声检查，目的：①排除肝内转移灶；②进一步判断肝门部血管与肿瘤关系(图2A、B)；③标记肝静脉走行位置。判断手术可以按计划施行后，开始骨骼化清扫肝蒂。从十二指肠上缘开始靠近胰腺切断胆总管，术中冰冻病理回报为阴性后缝合关闭远端胆管，清除胰头后方第13组淋巴结。显露门静脉并向左侧和上方推进，沿胰腺上缘分别显露肝固有动脉、肝总动脉和胃十二指肠动脉，根部结扎切断胃右血管，清除第8、12a、5组淋巴结。将胆管向头侧牵起，沿肝固有动脉向肝门方向依次显露肝左动脉、肝中动脉、肝右动脉，结扎切断肝中动脉，清除动脉周围神经结缔组织。沿肝右动脉向肝门部解剖，分别显露右前支和右后支，结扎切断右前支。显露门静脉分叉部和左右主干，结扎切断尾状叶支。沿门静脉右支继续解剖，显露右前支和右后支，结扎切断右前支。沿肝左动脉向门静脉矢状部解剖，充分显露横部和矢状部，结扎切断尾状叶支。游离肝脏，依次切断肝圆韧带、镰状韧带，左右冠状韧带、(左)右三角韧带、肝肾韧带，解剖肝裸区，切断右侧下腔静脉韧带，充分显露下腔静脉右侧和第二肝门的三支肝静脉根部。将左外叶向右侧翻起，切开肝胃韧带，充分游离左外叶。从肝下下腔静脉前方开始自下而上，从左到右结扎切断肝短静脉，使尾状叶彻底从下腔静脉表面分离，直至显露肝静脉根部。分别将肝右静脉和肝静脉左中共干过带悬吊。根据肝表面缺血界限标记右侧肝实质离断线。下腔静脉前方过绕肝带悬吊。沿镰状韧带附着处开始离断左外叶与左内叶间肝实质，沿门静脉矢状部右侧分别离断左内叶上下段血管，同时切断左外叶胆管，切缘术中冰冻病检确保阴性切缘。沿肝左静脉分支追踪至主干，沿肝左静脉右缘向着Arantius管方向继续离断肝实质，直至肝左外叶与左内叶及尾状叶分离。根部结扎切断肝中静脉，显露下腔静脉前壁。沿肝表面缺血界限开始向着下腔静脉右缘方向离断肝右前叶和右后叶之间肝实质。沿肝右静脉分支追踪至主干，将肝右静脉主干左侧和后下方肝组织离断，上方至肝右静脉汇入腔静脉处，下方至尾状叶与右后叶交界处(图2C、D)。最后切断右后叶胆管并冰冻病检切缘。观察双侧肝组织色泽，断面充分止血。将双侧胆管分别成型，与空肠上行袢行胆管空肠吻合(图2E、F)。

注：TU.肿瘤；CBD.肝总管；CHA.肝总动脉；PV.门静脉；IVC.下腔静脉；HA.肝固有动脉；RHV.右肾静脉；LHV.左肾静脉；MHV.肝中静脉；RPV.门静脉右支；LPV.门静脉左支；RPHA.右后肝动脉；LLHA.肝左动脉图2 中肝切除手术步骤 A、B.肿瘤部位及肝脏切除范围；C、D.肝十二指肠韧带骨骼化及肝1、4、5、8段切除；E，F 近端胆管成型及胆管-空肠Roux-en-Y吻合术

结 果

全组病人围手术期及术后情况见表1。本组无手术死亡病例。手术时间365～510 min，平均438 min；术中出血量310～820 ml，平均575 ml；术后住院时间9～21 d，平均14 d；术后病理证实均为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，病理分型：乳头状胆管腺癌5例，硬化型胆管癌1例，结节状胆管癌1例。R0切除6例，R1切除1例(肝脏断面癌细胞残留)。术后主要并发症：A级胆瘘4例[4]，切口感染1例，右侧胸腔积液2例。

术后进行密切电话或者门诊随访。随访时间为2～37个月，平均22个月。截至2019年6月28日，3例病人术后分别随访2、11、37个月，未出现复发和远处转移。2例病人分别在术后28、32个月死于肝脏广泛转移；1例病人在术后16个月死于腹腔转移伴恶性腹水；另1例病人在术后23个月死于心脑血管意外。

讨 论

Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌通常需要超过半肝联合尾状叶切除(左三叶、右三叶)，残余肝脏体积不足是限制此类手术应用的主要原因之一。虽然术前PTCD结合门静脉栓塞术(portal vein embolization, PVE)可以使保留侧肝脏增生，但并非所有病例均能达到理想的增生程度，部分病人在等待过程中由于肿瘤进展而失去手术机会。另外，部分病人在术前选择患侧门静脉分支也存在较大困难。联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)虽然可以达到即时手术的目的，但因手术并发症和死亡率较高且复发风险偏高而限制了此类手术的应用[5]。肝移植适合于没有肝外侵犯的病人，但需要梅奥式的新辅助放化疗，疗效并不令人满意，供体的短缺同样也限制了该手术的应用。因此，如何在根治性切除原发灶的同时保留功能性肝体积具有十分重要的意义。

表1 7例病人术中及术后情况

与前述大范围肝切除相对应，围肝门切除也用于肝门部胆管癌的外科治疗，此术式既可以保留足够肝实质，又可以达到根治性切除之目的，已经成为预估残肝体积不足病人的主要选择之一。但这种术式严格而言并非解剖性肝切除，技术难度要求很高，术中切除范围尺度很难把握，尤其是操作空间狭小容易导致尾状叶切除不完全，创面残余较多引流不畅或供血障碍的肝实质，引起术后胆瘘和局部并发症，一定程度上影响了此种手术方式的推广和应用。

传统意义上的中肝切除仅指肝4、5、8段切除，而不包括尾状叶[6-8]。肝4段切除或5、8段切除也属于中肝切除的范畴，其主要适用于位于中肝的原发性肝癌、转移癌或肝内型胆管细胞癌；肝门部胆管细胞癌往往侵犯尾状叶，因此需要同时切除肝1段，即肝1、4、5、8段/肝1、4、5b段/肝1、5、8段切除。从肿瘤根治要求角度出发，中肝及尾状叶切除既满足根治要求(切除范围)，又保留较多肝实质，可以考虑应用于不伴有血管侵犯的部分Bismuth Ⅲ、Ⅳ型胆管癌病人。

正常肝通常要求未来剩余肝体积(future liver remnant, FLR)大于30%，梗阻性黄疸病人则要求FLR大于40%[9]。一般情况下，右三叶及尾状叶切除术后FLR为15%～20%，左三叶及尾状叶切除术后FLR为25%～30%，而中肝及尾状叶切除术后(肝1、4、5、8段)FLR为45%～50%[10]。因此肝1、4、5、8段切除相比其他术式在保留有效肝体积方面具有显著优势。文献[11]报道也显示中肝切除术后肝衰竭发生率明显低于右三叶肝切除术。

虽然Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌侵犯血管的概率较高[12]，但仍有部分病人其肿瘤主要局限于胆管而未发生血管侵犯。对于此类病人，同时保留左外叶和右后叶的中肝及尾状叶切除不失为一种良好的选择。在严格选择病人的情况下，肝1、4、5、8段切除与扩大的半肝切除术相比其5年生存率无显著差异，虽然手术时间延长但术后并发症发生率无显著差异。中肝切除术还可以联合应用动脉切除重建和(或)静脉切除重建等技术而使其适应证拓宽[13]。

综上所述，我们认为中肝切除是一种兼顾根治性和保留功能肝体积的手术方法，有利于减少术后肝衰竭风险，对于不伴有血管侵犯的部分Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌病人是较好的选择。