1998-2017年住院新生儿死亡原因分析*

张雪梨，黄晓展，杨春霞，陈晓霞**

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.河南省许昌市中心医院，河南 许昌 461000；3.贵州医科大学附院，贵州 贵阳 550004)

随着产科及新生儿科医师诊疗水平的提高，新生儿的死亡率整体呈下降趋势，WHO数据显示全球新生儿死亡率从2008年2.36%下降至2015年的1.91%，美国2015年新生儿死亡率0.38%，中国死亡率0.55%，可见中国新生儿死亡率低于全球平均水平，但仍高于发达国家[1]。新生儿死亡率是衡量和评价一个国家或地区的经济、文化、医疗保健及妇幼工作质量的指标之一[2-3]。 各国家、地区因地域、经济、民族及文化的差异，主要死亡原因构成不一致[4-6]。本文回顾性分析20年住院新生儿的死亡原因、变迁及相关因素，制定合理的干预措施，对降低新生儿死亡率具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取新生儿科自1998年1月1日-2017年12月31日收治的14 967例住院新生儿为研究对象，对其中178例死亡新生儿病例进行回顾性分析。

1.2 研究方法

回顾分析死亡新生儿的病例资料，包括胎龄、出生体质量、性别、死亡日龄、死亡诊断、母亲年龄、分娩方式及围产期高危因素等；将1998年1月1日-2007年12月31日设定为前10年，将2008年1月1日-2017年12月31日设定为后10年，死亡原因按《国际疾病分类》ICD-10进行科学分类，同一病例有多种死亡原因时，死亡原因以根本死因为准[7]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 住院新生儿整体死亡率

1998-2017年住院新生儿共14 967例，死亡178例，死亡率为1.19%，前后10年相比，后10年死亡率0.79%比前10年死亡率2.73%显著下降，差异有统计学意义(P<0.001)。早产儿及足月儿死亡率整体呈下降趋势，早产儿死亡率(3.05%)是足月儿(0.88%)的3.47倍，后10年早产儿死亡率(1.62%)比前10年(14.06%)显著下降，后10年足月儿死亡率 (0.58%)比前10年 (1.69%)明显下降，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1及表2。

表1 1998-2017年新生儿死亡率Tab.1 Mortality rate in newborns from 1998 to 2017

表2 前后10年早产儿及足月儿死亡率比较Tab.2 First and second 10 years mortality rate in preterm infant and term infant

2.2 新生儿死亡与性别、出生体质量、胎龄、日龄的关系

2.2.1新生儿死亡与性别、出生体质量、胎龄的关系 资料显示，男婴死亡率(1.90%)高于女婴(1.15%)，差异有统计学意义(P<0.05)；出生体质量越低、死亡率越高，其中体质量<1 000 g、<1 500 g、<2 500 g、<4 000 g和≥4 000 g，死亡率依次为18.18%、13.69%、1.93%、1.00%和2.48%，差异有统计学意义(P<0.001)；出生胎龄越小、死亡率越高，<37周和≥37周死亡率分别是3.17%和0.97%，差异有统计学意义(P<0.001)，其中<34周者占37.08%(66/178)。见表3。

表3 死亡新生儿的性别、体质量及胎龄比较Tab.3 Deceased newborn gender, weight and gestational age comparison

2.2.2新生儿死亡与日龄的关系 死亡新生儿<3 d、3～7 d和≥7 d的死亡率依次为0.67%、0.26%和0.25%，死亡构成比依次为56.74%、21.91%和21.35%，显示出生日龄越小、死亡率越高、死亡构成比也越高，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 不同日龄新生儿死亡率及构成比Tab.4 Neonatal mortality rate at different age and proportion

2.2.3新生儿死亡的产前因素 早期新生儿死亡140例，有明确产科因素者占68例(48.57%)，其中主要因素包括羊水异常(18.03%)、多胎早产(14.75%)、胎膜早破(13.66%)，脐带异常(11.48%)、宫内窘迫(11.48%)和妊高症及子痫(6.56%)等，其他因素包括母亲高龄初产妇、母亲晚期感染、疤痕子宫、未建卡、未定期产检及选择分娩方式等。

2.3 新生儿死亡病因序位

2.3.1前后10年死亡病因序位 20年住院新生儿死亡病因以新生儿窒息(33.71%)、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS，24.16%)、感染(22.47%)、肺出血(11.11%)及先天畸形(4.49%)为主，前10年前5位依次为窒息占42.70%、重症感染占23.60%、RDS占22.47%、颅内出血占4.49%、先天畸形和肺出血各占2.25%；后10年前5位依次为RDS占25.84%、窒息占24.72%、重症感染占21.35%、肺出血占19.98%和先天畸形占6.74%，后10年RDS由第3位跃至第1位。后10年RDS死亡率、新生儿窒息、新生儿感染、较前10年死亡率显著下降，差异均有统计学意义(P<0.001)；前10年第4位的颅内出血，在后10年中未再发生，后10年肺出血跃至第4位；先天畸形一直是死亡的主要原因之一，其他原因包括猝死、胆红素脑病、吸入综合征和不明原因各1例。见表5。

表5 前后10年新生儿死亡疾病的死亡率、序位及构成比Tab.5 Mortality rate, order and proportion in first and second 10 years of neonatal mortality death record

注：疾病以第一诊断或主要死亡诱因纳入。

2.3.2早产儿和足月儿死亡病因顺位 住院早产儿死亡病因前3位依次为RDS占31.53%、窒息占29.73%及重症感染占16.22%，足月儿前3位依次为窒息占39.06%、重症感染占32.81%及RDS占15.63%，RDS在早产儿中所占的构成比(31.55%)明显比足月儿(15.63%)高，差异有统计学意义(χ2=5.37，P<0.001)；窒息在足月儿及早产儿死亡构成比中变化不大，差异无统计学意义(χ2=1.59，P=0.21>0.05)；感染在足月儿中死亡构成比(32.81%)高于早产儿(16.22%)，差异无统计学意义(χ2=6.46，P=0.11>0.05)；肺出血多见于早产儿，先天畸形是早产儿和足月儿主要死亡原因之一；另外3例过期产的死亡新生儿，1例为感染，1例为肺出血，1例吸入综合征。见表6。

表6 早产儿及足月儿死亡病因序位及构成比Tab.6 The order and proportion of cause of death in preterm infants and term infant

注：疾病以第一诊断或主要死亡诱因纳入。

3 讨论

随着医疗保健、产科医师及儿科医师医疗水平的提高，新生儿科医师参与到生后新生儿窒息复苏中，以及呼吸支持的开展，医疗设施的完善，新生儿死亡率整体呈下降趋势。本文显示到2017年12月底，住院新生儿死亡率与1998年比较，下降了73.58%；期间前10年新生儿死亡率在1999年、2001年及2003年有回升趋势，与住院病人急剧增多有关，但总体呈下降趋势。后10年由于新生儿病房的隔离、静脉营养及呼吸支持的开展，新生儿死亡率逐渐降低，早产儿死亡率与足月儿的差距明显缩小。成大欣等[8]报道2012-2016年住院新生儿死亡率是1.22%，叶妍妍[9]统计2006-2015年温州某医院新生儿死亡率为1.2%。本院后10年新生儿死亡率(0.79%)较前10年(2.73%)明显下降，接近发达城市死亡率。本文报道男婴死亡率高于女婴，考虑与重男轻女等社会因素有关，选择性分娩男婴，男婴住院率比女婴高，同样增加了男婴的死亡率，这与姜岚等报道一致[10-11]。统计结果显示本院20年住院患者中，主要群体是早产低出生体质量儿，低出生体质量儿占57.86%，早产儿占58.43%，且新生儿体质量越低、胎龄越小，死亡率越高，与国外文献报道一致[12-13]。因为胎龄越小、体质量越低的新生儿，各脏器功能发育越不完善，对外界的适应能力越差，所以容易产生并发症而引起死亡。低出生体质量儿多提示宫内营养不足或氧供不足，这与宫内感染、遗传因素及母体疾病相关，故增加了该类新生儿出生后的风险。随着经济及医疗技术的提高，本院产科收住高危产妇的比率增加，特别是新生儿科呼吸机及静脉营养支持治疗的开展，增加了极低出生体质量儿、尤其是超低出生体质量儿的入住率，同时增加了新生儿死亡率。目前整体死亡率下降明显，但后10年下降趋于平缓，如果要降低新生儿死亡率，必须降低早产低出生体质量儿的死亡率。因此，应加强孕妇自我医疗保健意识，尤其应加强对孕周28周后孕妇的保健，尽量延长胎龄，对小胎龄儿及低出生体质量儿，尤其是极低或超低出生体质量儿进行重症监护，加强产儿科的医疗合作，建立危重新生儿的急救绿色通道，可以降低早产儿的死亡率。

本文新生儿死亡原因构成比显示新生儿死亡的主要病因是新生儿窒息及并发症、RDS、重症感染、肺出血及先天畸形。前10年新生儿窒息作为新生儿死亡的首位原因，也是足月儿死亡的首位原因，考虑与新法新生儿复苏培训模式尚未进行深入推广和全面培训，抢救设备尚不完善有关[14-16]。后10年新生儿窒息退居第2位，与医院实施 “新生儿复苏培训项目”，组织新生儿及产科人员进行相关项目培训，危重患者抢救水平逐渐提高有关。因此，产科及新生儿科医师均应熟练掌握新生儿复苏技能，定期对复苏技巧进行深化培训和复习，并加强产科与新生儿科合作[17]。后10年RDS跃居第一位，也是早期早产儿死亡的主要原因，这与国内文献报道一致[18]。RDS为肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所导致，多见于早产儿、剖宫产儿、糖尿病母亲婴儿及巨大儿。因此，预防早产、加强糖尿病母亲孕期的保健、及时解除窒息缺氧及避免择期剖宫产可减少RDS发生。新生儿感染一直是该院20年间导致新生儿死亡的重要原因，在早产儿及足月儿中均是排在前3位的死亡原因。新生儿免疫系统发育不完善，皮肤黏膜屏障功能差，频繁医源性侵入性操作，均易获得感染性疾病。新生儿感染早期临床症状不典型，缺乏特异性，疾病进展快，易发展成重症感染。随着医药的开发及实验室辅助检查的完善，新生儿感染死亡率缓慢下降，但仍是影响患儿预后及延长住院时间重要因素。所以，本研究应该采取综合措施，尽量避免感染的发生，对母孕期感染的患儿应预防性使用抗生素，病房及医务人员应严格执行消毒隔离制度，对有创操作，如气管插管、PICC置管及动静脉穿刺等，应严格掌握适应症，过程中做好无菌操作，尽可能缩短操作时间。此外，抗生素使用至关重要，医生要严格掌握抗生素使用原则，做好根据医院常见菌群及药敏试验，有针对性使用。本文资料显示产前因素主要引起早期新生儿死亡者占48.57%(68/178)，主要包括妊高症及子痫、宫内窘迫、前置胎盘、羊水及脐带异常、胎膜早破及高龄初产妇等。因此，为了降低新生儿死亡率，医院应建立孕妇学校，普及保健知识，加强孕期建卡及定期产检，积极筛查和治疗孕期并发症，提高产科质量[19]。

综上，随着医疗技术不断发展进步，该院新生儿死亡率2017年下降至0.79%，由于该院接受基层医院转诊的重症患儿多，故该省内总体新生儿死亡率要低于0.79%。通过本文资料分析，建议应加强孕期建卡及定期规范产检，加强对高危妊娠的管理，预防早产及畸形的出生，同时要对各级医务人员进行系统的新生儿疾病、急救技能和识别危重、及时转诊能力的培训，普及和深化产科及新生儿复苏技能，减少早产、窒息、感染、出生缺陷的发生的发生，加强产儿科合作、加强新生儿早期监护及救治，采取合理的综合干预措施，有效降低新生儿死亡率。