二孩孕妇Rh血型抗体与新生儿溶血病的关系*

祝丽丽，丛硕，赵鲁强，黄吉娥，牟秋菊，张容，曾小菁**

(1.贵州医科大学附属白云医院 输血科, 贵州 贵阳 550000；2.贵州医科大学附院 输血科，贵州 贵阳 550004)

随着二孩政策的开放，我国每年大约增加几十万新生儿，以此推算，未来每年将新增儿童规模预计250万左右[1]。新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)是由母婴血型不合而引起的免疫性溶血疾病，母体内产生与胎儿血型抗原不相容的IgG抗体，该抗体可顺利通过胎盘屏障进到胎儿体内，引起胎儿红细胞破坏[2]。在人类血型系统中，引起HDN的血型主要为ABO血型，其次为Rh血型，但Rh血型引起的HDN病情较ABO血型抗体更严重[3-4]。Rh血型系统引起的HDN在妊娠期第1胎几乎不发病，致病往往在第2胎，经过首次分娩刺激后，HDN发病不再局限于Rh血型系统D抗原，Rh系统所有抗原(E、e、C及c)均可引发二孩HDN[5-7]。目前，临床上仅对常规的D抗原进行检测，而E、e、C及c抗原的检测多未开展,有报道显示52.12%的E抗原阴性患者在妊娠或输血等过程中可能会产生抗E抗体[8]。贵州D抗原阴性的人群仅占0.63%，未被临床常规检测的E、e、C及c抗原阴性人群则分别占49%、51%、3.7%及94.3%，所占比例远高于D抗原阴性人群，C、c、E及e抗原阴性人群发生HDN的概率也较高[9-10]。随着二孩家庭的增多，由E、e、C及c抗原引起的HDN可能更多见。HDN发病早，预后较差，常导致流产、胎儿或新生儿肝脾肿大、核黄疸、脑瘫等并发症[10-12]。为进一步研究Rh血型抗体与HDN的发病关系，本研究以首次妊娠的180例孕妇作对照，对180例二孩孕妇的Rh血型抗体及分娩胎儿Rh抗原血型(D、d、E、e、C及c抗原)及HDN进行检测，探讨二孩孕妇Rh血型抗体与HDN的关系，报道如下。

1 材料与方法

1.1 对象及材料

1.1.1研究对象 选取2017年8月-2018年8月产科门诊进行产检的180例无输血史且在本院顺利分娩的二孩孕妇 (孕次≥2，产次>2)作为研究组，孕妇年龄22～44岁、平均(31.9±1.5)岁，孕周34～41周、平均(37.7±2.1)周，其中RhD抗原阴性孕妇20例。并随机选取180例同期检查的首次妊娠且无输血史的孕妇作为对照组，孕妇年龄20～39岁、平均(29.6±1.5)岁，孕周35～42周、平均(37.3±1.9)周，其中RhD抗原阴性孕妇16例。

1.1.2主要试剂与仪器 BASO离心机，37 ℃温育器(戴安娜公司)，不规则抗体筛查Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号细胞(上海市血液生物公司)，抗体鉴定细胞(上海市血液生物公司)；微柱凝胶卡(戴安娜公司)。

1.2 观察指标

于分娩前鉴定2组孕妇的Rh血型、不规则抗体及其特异性，收集2组孕妇分娩的新生儿血液检测Rh抗原血型(D、d、E、e、C及c抗原)，记录HDN发生情况，比较2组孕妇不规则抗体筛查阳性率、2组孕妇中RhD抗原阴性孕妇的不规则抗体阳性率、2组孕妇分娩的新生儿Rh-HDN的发生率，分析二孩孕妇Rh血型抗体与 HDN的关系，记录5例发生Rh-HDN新生儿病情及治疗情况。Rh抗原血型鉴定采用试管法，不规则抗体筛查、抗体特异性鉴定采用微柱凝胶法[13]；参考文献[3]对分娩新生儿的血液标本进行HDN试验。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不规则抗体筛查阳性率

研究组孕妇中不规则抗体筛查阳性例数为6例，阳性率为3.3%；对照组孕妇中未检出不规则抗体，2组不规则抗体筛查阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 RhD抗原阴性孕妇的不规则抗体阳性率

研究组孕妇中检出RhD阴性20例，不规则抗体阳性1例，阳性率为5%；对照组孕妇中检出RhD阴性16例，未检出不规则抗体，2组孕妇RhD抗原阴性孕妇的不规则抗体阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 孕妇不规则抗体筛查阳性率比较Tab.1 Comparison of positive rate of irregular antibody screening in pregnant women

注：(1)与对照组比较，P<0.05。

表2 RhD抗原阴性孕妇的不规则抗体阳性率比较Tab.2 Comparison of irregular antibody positive rate in RhD negative pregnant women

注：(1)与对照组比较，P<0.05。

2.3 分娩新生儿Rh-HDN的发生率

跟踪2组孕妇分娩后新生儿溶血情况，研究组孕妇分娩新生儿中有5例发生Rh-HDN，发生率为2.8%；对照组均未发生Rh-HDN，2组孕妇分娩新生儿Rh-HDN发病率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不规则抗体阳性孕妇其抗体特异性与HDN关系

6例不规则抗体筛查阳性的二孩孕妇抗体为：抗D抗体1例(16.7%)、抗E抗体4例(66.6%)及抗C抗体1例(16.7%)，分娩后5例新生儿发生Rh-HDN，直接抗人球蛋白试验2+以上。见表3。

2.5 5例发生Rh-HDN新生儿治疗结局

跟踪结果显示，5例发生Rh-HDN新生儿早产儿4例、足月儿1例，3名患儿接受治疗、预后较好，另外2名患儿家属拒绝治疗、坚持出院，导致患儿流失。5例患儿血红蛋白浓度(Hb)、黄疸指标及治疗见表4。

表3 6例不规则抗体阳性二孩孕妇及新生儿Rh血型、孕产史、抗体效价及直接抗人球蛋白试验结果Tab.3 Results of Rh blood group, pregnancy history, antibody titer and direct antiglobulin test in 6 irregular antibody positive pregnant women and newborns

表4 5例发生Rh-HDN新生儿Hb、黄疸指数及治疗Tab.4 Hb, jaundice index and treatment in 5 neonates with Rh-HDN

3 讨论

本研究Rh抗体结果显示，研究组孕妇不规则抗体阳性率为3.3%(6/180)，而对照组中均为阴性，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明妊娠是不规则抗体产生的重要原因之一。研究组孕妇分娩新生儿Rh-HDN发病率为2.8%(5/180),而对照组孕妇分娩新生儿发生Rh-HDN，2组发病率比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示临床上应对既往有分娩史的孕妇检测Rh血型抗体。这是因为当再次妊娠时，胎儿红细胞抗原再次刺激母体，产生高效价的IgG抗体穿过胎盘引起Rh-HDN。本研究跟踪娩出婴儿发现，孕前抗体效价在1 ∶32以上，产后胎儿的直抗实验大于2+，均发生Rh-HDN，提示二孩孕妇Rh抗体效价对HDN有重要意义。

据报道，贵州省各族人群中RhD阴性的比率均低于0.63%，再加之独生子女政策下，RhD血型不合导致的HDN发生率低[14]。本研究结果显示，除了D抗原外，Rh其他血型抗原(E、e、C及c)也可导致HDN发生。本研究追踪的6例不规则抗体阳性的孕妇，检测其抗体均为Rh血型抗体，包含抗D抗体1例(16.7%)、抗E抗体4例(66.6%)及抗C抗体1例(16.7%)，并且分娩后新生儿5例发生了HDN，溶血情况较重，直接抗人球蛋白试验为2+以上，临床建议转入新生儿科治疗，其中3名患儿接受治疗，预后较好；另外2名患儿家属签字拒绝治疗，坚持出院，导致患儿流失，无法跟踪其预后。本研究证实，抗E引发的HDN多于抗D，与唐雯等[15]报道一致。因此，孕育二孩时，更应注重由非抗D引起的HDN。这是因为临床常规重视RhD抗原的检测，但并未关注Rh血型其他抗原(E、e、C及c)的检测，这些未检抗原也会刺激机体产生抗体引发HDN，提示应对二孩孕妇产检时应进行不规则抗体检测，及时排除包含抗D外的其他血型抗体的致病性，并将其列为预测Rh-HDN有效根据，对于临床作出早期产前治疗与宫内输血具有重要作用。

综上所述，在二孩妊娠组中孕妇不规则抗体筛查阳性率与胎儿Rh-HDN发病率具有紧密联系，其主要原因是头胎免疫产生的Rh血型抗体所致。故对于产前检查的孕妇，尤其是二孩孕妇更应加以临床重视，检测Rh5种抗原、不规则抗体筛查及鉴定抗体特异性，对早期预测和预防HDN、临床的产前治疗及宫内输血提供有效依据，并且对于优生优育和提高人口素质有着重要的意义。