彩色超声多普勒检测脐动脉血流动力学在子痫前期诊疗中的价值*

廖桂英，段庆红**，周舟，石兢恒

(1.贵州医科大学 医学影像学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附院 影像科，贵州 贵阳 550004；3.贵州医科大学附院 产前诊断中心 超声部，贵州 贵阳 550004)

子痫前期(pre-eclampsia,PE)是指孕妇发生血压升高、蛋白尿以及多器官、多系统功能损害与胎盘-胎儿受累合并存在的妊娠期间特有的并发症。PE发生在妊娠20周后，发病率约为3%～5%[1]，目前是导致围产期孕产妇、胎儿及新生儿死亡的主要病因之一，尤其是在发展中国家[2-3]。现阶段导致发生子痫前期的机制尚未完全阐明，有研究学者提出了子痫前期“两阶段学说”的发病机制，即孕妇子宫螺旋动脉重铸障碍导致胎盘灌注不足(第一阶段)；继而胎盘释放抗血管增生因子渗入母体循环导致血管内皮细胞受损(第二阶段)。因此胎盘是子痫前期发病的最关键因素[4-6]。脐带是母体与胎儿间交换气体、供应营养物质及排泄代谢废物的重要通道，因此，胎儿脐动脉的血流变化能够反映胎盘与胎儿间循环阻力的改变，也可反映母体、胎盘或胎儿某些病理生理上的变化。彩色超声多普勒技术检测胎儿脐动脉(umbilical artery)血流动力学方面具有操作简便、可重复检测及无创等多种优点[7]，被广泛应用于监测胎儿宫内状态及围产儿结局，但在子痫前期的应用价值尚处于临床探索阶段。本研究应用该技术检测子痫前期孕妇胎儿脐动脉血流频谱的变化，探讨脐动脉血流动力学指标在子痫前期患者的临床应用价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1-12月产科住院的重度子痫前期患者35例，年龄24～45岁、平均(31.57±5.86)岁，孕周24～39周、平均(31.57±3.64)周[8]，符合《妇产科学(第9版)》中子痫前期的诊断标准[9]，均经临床检查排除了其他妊娠并发症。随机选取同期接受健康检查的35例正常妊娠孕妇作为对照组[8]，年龄19～44岁、平均(31.60±5.41)岁，孕周 23～37周、平均(31.17±3.74)周。2组孕妇年龄及孕周比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 彩色多普勒超声检查

采用荷兰飞利浦公司的Philips iU22 及韩国三星公司的麦迪逊H60多普勒彩色超声诊断仪(腹部探头频率在1～5 MHz)对两组胎儿脐动脉多普勒血流参数进行检测。选取游离段脐动脉，尽量使超声声束与脐血管长轴之间的夹角为0°，最大不要超过30°，取样容积设为2 mm，在胎动不频繁或胎儿暂时没有呼吸运动时进行检测[10]，至少获取4～6个形态相同且整齐清晰的图像，测量血流频谱参数。

1.3 观察指标及评判标准

观察2组胎儿脐动脉血流动力学参数，脐动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、舒张期末血流速度(end diastolic velocity,EDV)、搏动指数(pulsatility index,PI)、阻力指数(resistance index,RI)及血流速度峰谷比值 (systolic/diastolic ratio,S/D)，比较2组胎儿脐动脉血流动力学异常发生率。脐动脉血流动力学异常评判标准：孕中期S/D>4.0、孕晚期S/D>3.0、脐动脉舒张期血流消失或RI>0.8[10-12]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 脐动脉血流动力学异常率

结果显示，子痫前期组孕妇孕晚期S/D>3.0、脐动脉舒张期血流消失及RI>0.8的发生率均明显高于正常妊娠组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1。

表1 子痫前期组和正常妊娠组孕妇脐动脉血流异常发生率(n,%)Tab.1 Comparison of the incidence in abnormal umbilical artery flow between the two groups

注： A为正常中孕期胎儿脐动脉频谱，B为正常晚孕期胎儿脐动脉频谱，C为胎儿脐动脉S/D增高的血流频谱，D为胎儿脐动脉舒张期血流消失频谱。图1 脐动脉多普勒血流频谱Fig.1 Doppler flow spectrum of umbilical artery

2.2 脐动脉PSV、EDV、 PI 、 RI及 S/D

子痫前期组孕妇有13例胎儿脐动脉舒张期血流消失，故只有22例患者纳入观察。子痫前期组孕妇PSV及EDV低于正常妊娠组，S/D高于在正常妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)；子痫前期组孕妇PI及RI略高于正常妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

子痫前期是一种妊娠期特有的疾病，由多种因素、多种机制以及多条通路导致。近年来，发病率越来越高，基本的病理生理改变是母体全身细小血管发生痉挛、血管内皮损伤，从而导致母体各系统、脏器血流灌注减少，危害母儿健康，严重者造成母儿死亡[3, 8-9, 13]。孕妇妊娠期间发生子痫前期的危险因素包括高危因素及中等风险因素，其中高危因素有既往妊娠发生子痫前期或妊娠期高血压疾病、母体糖尿病(孕前糖尿病或妊娠期糖尿病，1型/2型)、慢性肾脏疾病、自身免疫性疾病(如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮(SLE))及慢性高血压疾病，中等风险因素包括有子痫前期的家族史、母体首次妊娠、妊娠年龄≥40岁、妊娠间隔≥10年、BMI≥35 kg/m2、多胎妊娠及多囊卵巢综合征等[14]。发生子痫前期的孕妇子宫螺旋动脉重铸过程受阻导致胎盘循环血流灌注发生障碍，胎盘的功能不足，胎儿营养物质及氧气的供应不足，进而引起胎儿生长发育受限(fetal growth restriction,FGR)及宫内胎儿窘迫等多种不良的并发症。如若子痫前期病情加重，胎盘血管床发生破裂，胎盘早剥，严重者导致母儿死亡[15]。目前有大量临床研究探寻能够在早期即可预测发生子痫前期的生物学指标，其中有一些学者提出，在孕早期通过结合孕妇子宫动脉多普勒血流频谱检查以及母亲外周血的胎盘生长因子和妊娠期相关血浆蛋白的含量，能够有效预测孕妇早发型子痫前期的发生(敏感性93%，特异性95%)[16-17]，但是其可行性仍有待考究。由于胎盘是发生子痫前期最关键的原因之一[3]，因此，现阶段能够有效根治子痫前期的主要方式是将胎盘和胎儿从宫内娩出[6]。所以，对于子痫前期孕妇来说，选择合适时机分娩至关重要，而决定是否分娩则要权衡继续妊娠所致的母胎风险与终止妊娠所致的新生儿风险[3]。母体与胎儿之间通过胎盘-胎儿盘和母体-胎两种循环方式对胎儿供应氧和营养物质以及排泄代谢产物[18]，而脐带是胎盘与胎儿循环的枢纽，胎儿的代谢废物以及含氧量较低的混合血通过脐动脉注入胎盘，通过母体-胎盘循环交换营养物质。所以，脐动脉的血流动力学变化可有效预测胎儿在宫内生长发育的状况以及胎儿是否发生宫内缺氧。目前在临床上最常采用胎儿脐动脉的多普勒血流频谱参数来评估胎儿宫内状况，超声多普勒血流频谱是首选的且安全有效的影像学检查方式，用于动态检测胎儿相关的血流动力学的变化[7]。

表2 子痫前期组和正常妊娠组脐动脉血流动力学指标比较Tab.2 Comparison of umbilical arterial blood flow parameters between two groups

正常怀孕期间，随着孕周的不断增加，胎盘血管床的数量也随之增加，因此，胎盘血管阻力随着孕周逐渐降低，血流灌注量逐渐增加，其中以脐动脉舒张末期血流增加为著。所以，随着妊娠期的变化，胎儿脐动脉S/D、PI和RI值不断下降[9-10]。子痫前期孕妇由于胎盘功能障碍，导致子宫-胎盘及胎盘-胎儿循环阻力变高，因此，胎儿脐动脉S/D值升高，直到最后舒张期血流消失，严重者甚至反向[10, 19]。子痫前期是妊娠中晚期胎儿脐动脉舒张期血流缺失的主要病因[20-21]。当胎儿脐动脉血流频谱显示舒张末期血流消失时，则提示胎盘-胎儿循环血量严重不足，此为特征性的频谱改变，表明胎儿发生严重的宫内缺氧，接近甚至处于缺氧失代偿期[10]，大多提示胎儿后期预后不良，出现越早，母儿妊娠结局越差，应该尽早终止妊娠[22-23]。本研究结果显示，子痫前期组有13例胎儿发生脐动脉舒张期血流的消失，占37.1%，而正常妊娠组并没有检测到脐动脉舒张期血流发生消失的胎儿，2组之间差异有统计学意义(P<0.001)。剩下的22例子痫前期患者，脐动脉舒张期血流未消失，其中8例胎儿的脐动脉血流频谱S/D升高，5例RI>0.8；正常妊娠组中仅有2例胎儿脐动脉S/D比值增高，未检出RI>0.8者，2组脐动脉血流动力学异常发生率差异有统计学意义(P<0.05)。但由于本研究子痫前期组和正常妊娠组中孕期孕妇均只有6例，所以2组中孕期S/D比值>4发生率差异不大(P>0.05)，这一结果不具有代表性。子痫前期组孕妇PSV及EDV低于正常妊娠组，S/D高于正常妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)；子痫前期组孕妇PI及RI略高于正常妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。考虑原因主要有：(1)样本量相对较少，除去胎儿脐动脉舒张期血流发生消失的13例孕妇，剩下仅有22例子痫前期孕妇；(2)当胎儿脐动脉血流频谱显示舒张期血流发生消失或反向时，提示患者病情处于严重阶段，胎儿宫内缺氧失代偿，而对于胎儿没有发生脐动脉舒张期血流消失的22例患者中，一部分胎儿可能仍处于代偿期，因此脐动脉的血流频谱图像并无明显异常。

综上，子痫前期孕妇胎儿脐动脉频谱异常发生率明显高于正常妊娠孕妇，当脐动脉血流出现舒张期消失时，提示胎儿预后不良，但也应反复动态监测，以排除脐动脉一过性舒张期血流缺失的情况，避免过度干预；此外，还应结合母体子宫动脉、胎儿静脉导管及胎心监护等多项检查结果，总体评估胎儿宫内状况及母体本身并发症的严重程度，以指导临床后续处理方案，最大程度地减少因子痫前期给母儿带来的不良影响。