以慢病管理专科联盟为抓手落实糖尿病分级诊疗的实践研究

2018年政府工作报告指出,实施健康中国战略,要加强全科医生队伍建设,推进分级诊疗。“小病在社区、大病进医院、康复回基层”,是国家新一轮医改推进分级诊疗制度建设的诊疗模式。建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。然而,将分级诊疗落到实处,真正满足群众就医防病的需求,还面临着诸多困难。2011年以来,南京医科大学附属老年医院以糖尿病社区慢病管理为切入点,开创性组建由“卫生行政部门/省市区疾病预防控制中心+中心性综合医院+社区卫生服务中心”三位一体构成的专病防治区域医疗联合体。通过该模式的实施与切实推进,南京市鼓楼区社区糖尿病病人血糖达标率(治疗控制率)明显提高,产生了较大社会效益。现对该管理模式进行探讨分析,以期为选择适宜的慢性病分级诊疗服务方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以南京市鼓楼区19家社区卫生服务中心糖尿病健康小屋的2型糖尿病慢病病人为管理研究对象,取得病人知情同意后由社区工作人员为其逐个信息化建档,登记病人一般信息,糖尿病相关疾病史及病人的用药方案等。病例排除标准:(1)1型糖尿病病人;(2)有严重精神疾患,不能配合管理者;(3)妊娠糖尿病病人。

1.2 糖尿病慢病管理专科联盟 根据我院制定的糖尿病管理路径落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。重点加强病人教育:针对病人经常出现错误服药、就诊时对所用药物描述不清或记忆错误等现状,对每家社区卫生服务中心4大类药物(降糖、降压、调脂、抗凝)进行集中梳理并制定成册(活页,每家不同),专门用于病人教育及用药指导。各社区需要配合提供药品目录及药物样品1盒用于制定手册使用。定期开展社区基层胰岛素使用培训:针对基层胰岛素使用存在的薄弱环节,开展医疗、护理人员胰岛素使用培训,以临床病例讨论为主,沙龙形式,每次不超过20人,医护比为1∶1;内容包括:胰岛素使用指征即何时开启胰岛素的使用、胰岛素剂型选择原则、起始剂量、调整方法、胰岛素注射技术、不良反应及处理措施、常见问题与解析、低血糖管理;社区现场开展胰岛素使用实战指导。指导社区开展特色科室创建工作:对工作基础良好且有创建意愿的社区卫生服务中心给予专门的孵化指导(结合全省基层特色科室孵化工作)。具体孵化内容:(1)常规技术:口服抗糖尿病药物(OAD)治疗、常规胰岛素治疗、高危人群筛查技术、胰岛素注射技术、胰岛功能评估技术、常规血糖监测技术;(2)重点技术:动态血糖监测技术、胰岛素泵强化治疗、胰岛功能评估技术、胰岛相关抗体检测技术、早期慢性并发症筛查技术。定期在鼓楼区卫计局的组织下召集辖区内的社区卫生医疗机构负责人或骨干,做社区慢病管理分析及总结工作,以保证社区糖尿病慢病管理质量与三级医院同质化。此外,三级医院专家(副高资格以上医护人员)定期到社区开展巡诊工作,同时开展现场带教,按照每月巡诊计划执行,社区负责提前预约病人(10～20人/次)。

1.3 基层“5+1”糖尿病达标管理模式 对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的,不是单纯地降糖,还包括降压、调脂、抗凝、控制体质量和改善生活方式等治疗措施。我院依据国内外糖尿病防治指南并结合社区实情,提炼出医院-社区一体化的“5+1”糖尿病达标管理模式(简称“5+1”模式)。“5+1”包括5项具体管理目标和1项定期糖尿病并发症筛查,具有重点突出、目标明确、易于社区人员掌握、便于病人理解记忆及管理流程操作简便等特点。

2 结果

截至2018年9月20日,在线管理社区糖尿病病人(其中部分病人合并高血压)10 697人,平均每个社区在线管理563人;2018年鼓楼区新增糖尿病管理人数820人,平均每个社区新增43人;总随访97 097人次,平均每个社区随访5111人次,2018年每个社区新增随访人次达691人次;2018年人均随访次数1.23次(表1)。数据分析显示纳入管理的糖尿病病人血糖达标率(治疗控制率)为62.7%,远高于全国平均控制水平。我国成人2型糖尿病患病率(2013年)为10.4%[1],而血糖达标率不足40%[2]。

表1 南京市鼓楼区19家社区卫生服务机构糖尿病管理及随访情况

注:数据来源:“糖尿病分阶段达标管理平台 www.sdtdm.com”

合并高血压病人血压达标率为58.2%,血脂达标率为50.4%,做到了代谢指标全面管理。所有受管理病人的平均收缩压为(128.9±10.2) mmHg,空腹血糖为(6.62±1.65) mmol/L，HbA1c为(6.67±1.39)%，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为(2.3±0.9) mmol/L。按年龄60岁分层后可以看出,≥60岁老年病人的空腹血糖(P=0.004)及LDL-C(P=0.0010)控制更佳。见表2。

3 讨论

随着社会经济发展,生活方式改变,社会老龄化进程加快,糖尿病从少见病变成一个流行病[1]。最新流行病学研究显示，我国成人糖尿病患病率达到10.9%[3],并以其高患病率、高致死率、高致残率、漫长

表2 南京市鼓楼区19家社区卫生服务机构糖尿病管理效果

注:与<60岁组比较,**P<0.01

病程等特点,对我国居民健康、经济、社会造成了严重的危害。

糖尿病这种慢性非传染性疾病多在基层医疗机构治疗,需要以人为中心,以信息技术为支撑,从而帮助医生为慢病病人制定个性化、精准化的诊疗方案,让慢病病人能够得到三级医院的同质化的诊疗服务。基层医疗卫生机构是守护群众健康的第一道防线,应当成为慢病管理的主要力量。但目前基层医务人员的诊疗水平、医务人员的人手储备、医疗设备的不足等制约了其与上层医疗机构的有效沟通[4]。

南京医科大学附属老年医院基于互联网的糖尿病慢病管理具有以下特点:(1)管理项目、项目目标和达标路径更规范和明确。(2)复诊时间和复诊内容智能提醒提高效率。(3)构建三位一体共同慢病管理构架。(4)依托于医联体,南京医科大学附属老年医院协助鼓楼区卫健委,常规对各社区医院慢病管理工作进行质量控制、定期考核评分,为考核激励政策制定提供依据。此外,医联体内还不定期进行评比奖励活动,以提高基层医院的慢病管理积极性。(5)促进健康医疗数据资源的共享共用,依据管理平台得出统计分析的管理数据,可溯源到每个具体病人;管理质量控制的每个结果,均有评价方案、过程和结果，有助于政府掌握确切慢病管理情况,以制定相关政策,实现“数据-决策”循环[5]。

我院在鼓楼区的糖尿病慢病管理模式虽然取得了良好成效,但因为目前慢病管理仍没有普及到社区服务范围内的每位糖尿病病人。一是社区卫生中心开展慢病管理后相关工作量增加,但相应激励措施匹配力度不足,这就需要政府相关职能部门在对社区慢病管理的过程中加大政策和投入两个杠杆进行管理,而财政投入为主要的影响因素。而目前的政策环境仍需完善,需要建立统一的慢病管理项目评估机制,加强不同层级之间的沟通[6]。二是社区基层普遍医护人员人手不足,社区多需要经验丰富的全科医师,但是目前的就业环境、就业待遇、个人发展等明显影响了年轻医护人员到基层的就业热情。三是我国居民普遍慢性病健康素养水平不高[7]。四是信息化手段仍需加强,需要政府机构积极投入,建立完善的慢病病人健康数据信息平台,将基层信息系统建设放在首位,做好与上级医疗机构的数据对接,从而保障医疗资源信息在各层级医院之间的合理流转。

在以后的慢病管理工作中我院将继续积极配合相关部门,落实精细化管理策略。在慢病防治的具体工作中,由政府部门牵头、卫生部门先行、各相关部门紧密配合的整体慢病管理体系[8]。医院将继续以慢病管理专科联盟的形式落实分级诊疗,并不断进行管理实践经验总结提炼,期望有助于促进管理模式的完善以及后期的推广,以提升全省慢病管理水平。最终形成政府促民生、群众享实惠、医院共发展、社会得满意的四赢局面,为健康中国助力。