自制简易手臂外旋垫在超声引导下PICC置管的应用效果观察

黄素仪 伍玉兰 参善文

(1 广州医科大学附属第三医院神经外科 广东 广州 510150)

(2 广州医科大学附属第三医院肝胆外科 广东 广州 510150）

近年来，经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）在我国被广泛应用于临床实践中。它具有置管操作简单、穿刺痛苦少、留置时间长（最长达1年）、保护外周血管，静脉炎、静脉血栓等并发症少等优势，结合超声引导下改良塞丁格技术后，其优势尽显，该穿刺技术已逐渐成为国外PICC置管的常规方法[1-2]。超声引导下改良塞丁格技术在我国经过十几年的临床实践和发展，置管技术日新月异，广泛应用于临床中。PICC穿刺点选择在肘窝上2横指，首选穿刺血管为上臂内侧的贵要静脉[1]。消毒时穿刺侧手臂需抬高，操作时手臂外展90°、外旋60°体位才能保证超声探头与皮肤垂直、贴合，显影成像最清楚。清醒患者能掌握外展的要领，但外旋体位基本无法掌握，需要操作者或助手协助调整体位才达到最佳穿侧位置，但这些容易影响消毒效果和穿刺过程[3]。国内研究者对PICC置管时手臂搁置的用具进行设计，置管床[4]、置管托板[3]、移动式PICC上肢支架[5]、置管托手架[6]、便携式手臂托架[1]的临床应用，能便于穿刺时手臂搁置及消毒，但没有满足手臂外旋，临床多采用治疗巾、被套、枕套、沙袋[7]等垫高以达到外旋的体位。本研究设计了一种简易手臂外旋垫，在超声引导下PICC置管患者的置管过程中进行应用，收到了满意效果，现报告如下。

1.简易手臂外旋垫的设计

自行设计简易手臂外旋垫，该垫主要是由25×15×5cm60°直角三角形泡沫板、棉垫、隔水垫巾组成。

2.临床应用

2.1 研究对象

2017年8 月－2018年8月在我院神经外科及肝胆外科使用超声引导下PICC置管患者118例作为研究对象，按置管先后顺序将患者编号，奇数为对照组，偶数为观察组，每组各59例。对照组男性29例，女性30例；年龄：33～79(54.52±13.46)岁；肿瘤患者42例，非肿瘤患者17例，观察组男性31例，女性28例；年龄：31～88(53.73±13.81)岁；肿瘤患者44例，非肿瘤患者15例。两组均在病房置管。患者或其家属在置管前均签署知情同意书。两组患者年龄、性别、置管静脉及疾病种类比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 研究方法

2.2.1 设备与材料两组均采用选择美国巴德公司的Site—Rite5EX超声波统置管专用血管超声仪、导针器，巴德公司生产的MST微插管鞘套件及4F三向瓣膜式PICC导管，长度60cm。

2.2.2 置管操作全部由1名静脉治疗专科护士完成，另一名专科护士协助,并记录相关评价指标。

2.2.3 患者取平卧位，手臂外展90°，超声引导下于肘窝上两横指关节寻找最佳穿刺血管及穿刺点，记号笔标记穿刺点，导管置入长度的体表测量是从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙，穿刺成功后修剪导管，保留外露导管为7cm。穿刺结束后拍胸部x光片确认导管尖端位置。

2.2.4 消毒穿刺侧肢体，以穿刺点为中心环形消毒，顺时针、逆时针交叉消毒；上至腋窝，下至腕关节处，进行全臂消毒，建立最大化无菌区域。

2.2.5 观察组手臂置于简易外旋手臂垫上，对照组按临床常规方法，用治疗巾、被套、枕套等垫高，记录血管显像情况；皮肤消毒待干后铺无菌巾于垫上，按标准流程进行PICC置管操作。

2.3 评价指标

2.3.1 血管成像效果记录消毒后置管前的血管成像效果分为满意、一般、差。

2.3.2 探头纵轴与操作台的垂直情况 记录消毒后定位置管前的血管成像效果最满意时探头纵轴与操作台的垂直情况。

2.3.3 置管成功率、一次穿刺成功率、多次进针、多次送导丝情况 多次进针是指患者在穿刺时未能一针见血，在皮下退针后再进针或更换穿刺部位；多次送导丝是指送导管过程遇阻力，需要调整手臂角度或重新送导管的现象。

2.3.4 置管所需时间 置管所需时间从消毒开始算起，到置管完成为止。

2.4 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.结果

3.1 两组消毒后置管前的血管成像效果比较，见表1

表1 两组消毒后置管前的血管成像效果比较[n(%)]

（未使用）

（使用后）

3.2 两组消毒后定位置管前的血管成像效果最满意时探头纵轴与操作台的垂直情况，见表2

表2 两组探头纵轴与操作台的平面垂直比较[n(%)]

3.3 两组置管成功、一次穿刺成功、多次进针、多次送导丝情况比较，见表3

表3 置管成功、一次穿刺成功、多次进针、多次送导丝情况比较[n(%)]

3.4 两组置管所需时间比较，见表4

表4 两组置管所需时间比较[n(%)]

4.讨论

4.1 超声引导下改良塞丁格穿刺技术要求操作时手臂外展90°、外旋60°体位，超声探头与皮肤垂直、贴合，将靶血管固定在屏幕中线位置，穿刺针通过导针器设定的进针轨道直线刺入血管，减少了反复探针对局部组织及血管的损伤，可极大提高置管的成功率及一次穿刺成功率。成人上臂与躯干有5～10cm落空，需要借用外物才能减少落空感和达到外旋体位，特别是消瘦者因皮下脂肪组织少，很难保证超声探头的纵轴与操作台的平面垂直，从而增加穿刺难度。因此有经验者说消瘦者比肥胖者置管难度大，道理就在此。

4.2 临床上常采用治疗巾、被套、枕套等垫高以达到减少落空感及外旋的体位。赵青兰使用沙袋[7]，白雪使用自制凹型泡沫垫也取得异曲同工之效。但沙袋需要自行塑形，凹型泡沫垫主要起到承托作用，两者均不能保证达到外旋60°体位。而自制的手臂外旋垫为60°直角三角形，保证手臂外旋60°体位，从而充分暴露穿刺部位，从表1可以看到观察组靶血管显影效果明显优于观察组(P＜0.05)。观察组2例靶血管显影差原因是1例患者双侧贵要静脉直径小，并有多年置管史；1例患者88岁，消瘦，自身血管直径均细。靶血管成像效果好，操作者无需在消毒后反复调整患者体位，从而减少污染无菌区域的可能，而且无需反复确认最佳穿刺点，大大增加了操作者成功穿刺的信心，一次穿刺成功率也会相应提高。另外，探头纵轴与操作台的垂直有利于操作者把握固定探头，防止因固定不稳而导致多次穿刺。表2观察组探头纵轴与操作台的垂直率明显高于对照组(P＜0.01)。赵咏梅等[2]提到因到探头固定不稳而引起多次穿刺。表3观察组穿刺成功率及一次穿刺成功率高于对照组，但无统计学意义，观察组一次穿刺成功率及多次进针、多次送导丝例数明显优于观察组(P＜0.05)。在置管时间上，表4观察组置管时间明显优于观察组(P＞0.05)。多次进针、多次送导丝例数明显优于观察组，P＜0.05)。因为观察组血管显像效果满意，一次穿刺成功率提高，所需时间相应缩短，从而提高了患者的满意度。

4.3 此设计制作简单，经济方便，效果明显。但此设计仍有不足之处，它虽然改进了患者手臂外展90°、外旋60°体位，但是在消毒过程中仍需要助手协助抬高手臂以达到全臂消毒。如能结合置管床[4]、置管托板[3]、移动式PICC上肢支架[5]、置管托手架[6]、便携式手臂托架[1]等，可以减少人力资源浪费。

综上所述，该设计能提高血管成像效果，提高了患者置管时的舒适度和置管成功率，以及一次穿刺成功率，减少置管所需时间。虽然在人力资源管理上仍存在不足之处，但其制作简单，经济实惠，值得在临床使用。