社区护士在“医养康护”体系中的作用

贺宇红 陆金慰(通讯作者) 李婷 施岚

（1 上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 上海 200030）

（2 上海市徐汇区卫健委医管科 上海 200030）

根据民政部数据显示，我国目前 60 岁及以上的老年人口达到2.4亿，2025年将超过3亿。也就是说目前全国每6人中就有1位是65岁以上的老年人，到 2050年每4人中约有1位是65岁以上的老年人，中国进入到急速老龄化阶段[1]。2016年中国人民大学发布的《中国老年社会追踪调查》报告中指出：我国至少有75%的老年人患有慢性疾病，如高血压、心脏病等；10.54%的老年人存在轻度和中度失能；23.8% 的老年人存在明显认知衰退的问题［2］。十九大报告提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄化事业和产业发展”的要求。

依据《上海市老年人口和老龄事业监测统计调查制度》统计，截止2017年12月31日，上海市户籍人口1456.35人，其中60岁以上老年人口483.60万人，占总人口的33.2%，比上年增加325.81万人，增长5.6%。

随着传统家庭养老服务功能的日益弱化，老年人特别是高龄、患有慢性病的老年人对医疗卫生服务、养老的需求不断增加，其更依赖于有医疗功能的养老服务。医养结合是指医疗与养老资源相结合，“医”包括健康检查、疾病诊断、治疗和护理、康复、安宁疗护等服务；养包括生活照料、文娱活动、精神慰藉等服务。医养结合主要通过资源整合实现资源利用的最大化，同时满足老年人医疗和养老需求，减少在医疗和养老机构之间来回奔波，方便了在常见病、多发病方面的诊疗［3］。

1.中心概况

中心创建于1951年7月，前身为宛平医院（二级乙等），2004年转型为社区卫生服务中心，中心建筑面积7844m2，设全科医疗科、中医科、康复医学科、预防保健科、检验科、影像科等业务科室，20018年门诊43.1万人次，核定床位99张，2018年出院病人967人。

我们地处枫林街道辖区，面积2.69平方公里，常住人口10.43万人

其中65岁以上老人占20.99%，目前健康档案建档74375份。

1.1 中心护理人员构成

中心有注册护士73人，其中，中级以上职称占总人数71.2%；大专以上学历占总人数93.1%。

2.医养结合工作与社区护理工作的区别

名称医养结合护理社区护理服务对象社区居民+健康人群+养老机构护理人员社区患者+健康人群重点服务内容1、开展医疗护理工作2、健康指导2、对养老机构护理人员实施业务指导与培训。服务地点病房-站点-家庭、养老院中心、站点服务特点1、满足社区老人治病与养老双重需求。2、服务以个体化需求为主。3、以康、护、养为主。1、为社区内失能、半失能、康复期和终末期等行动不便的慢性病患者，开展延续性护理服务，制定个性化护理服务。1、以满足社区老人治病2、服务以群体为主。3、以医疗为服务主。

3.医养康护一体化工作服务模式的开展

3.1 2015年我中心正式启动了医养结合试点工作

中心组建了5支全科服务团队，每个团队配备：3～5名全科医生、1～2名中医医生和2～3名社区护士（均从事临床护理工作满5年，护师以上职称）来共同管理枫林街道31个居委的10.43万人。此项工作除医生、护士参与外，还需要包括营养师、康复师、心理咨询师、护理员等专业技术人员的共同合作。

社区护士作为“医养护一体化”养老服务模式中的重要一员，需具备丰富的专业知识、熟练的评估技巧、准确的判断力、有效的沟通技巧、解决问题的能力，以承担起在医养结合服务中评估者、护理计划的制定与修订者、管理者、指导者、沟通协调者、服务效果评价者的诸多角色[3]。

3.2 具体实施方法

（1）开展病房-站点-家庭延续性护理服务。服务对象为枫林社区签约的失能、半失能、康复期和终末期等行动不便的老年患者，使他们得到持续有效的医疗、护理、康复及养老为一体的服务。具体方法：患者出院后病区将患者信息（姓名、地址、出院小结等）通过中心信息平台传入社区团队，团队负责接受管辖内的出院人群，由团队家庭医生、护士、康复理疗师一起上门，为老人提供医养康护服务。出院病人回家后主要以“养、康、护”为主，所以主要工作由护士来承担。护士会根据患者的病情进行评估，制定护理计划，提供护理服务。为患者建立家庭护理指导档案，包括护理评估表、护理计划单、护理指导记录单、对陪护者的培训及考核记录，服务满意度测评表等。护士每周一次上门指导，根据患者病情变化，及时调整完善护理方案。护理部每月对护理效果进行考核。同时护理部定期邀请上级医院护理专家指导培训，使社区护士的服务水平得到提升。

（2）开展优质护理资源向基层辐射活动，发挥社区护理长项，以让老年人在健康状态下安享晚年为目标，定期对养老机构老人进行体检；为社区养老机构提供护理服务及对护理员进行护理知识培训与技能指导，培训内容包括观察和护理病人、老年照护的沟通技巧、空巢老人常见心理问题与护理对策等；技能培训，包括口腔护理、压疮预防护理、大小便失禁护理、床上擦浴、协助进餐等基础护理操作指导。同时我们利用微信平台对养老院患者进行伤口换药、导管护理及常见慢性疾病的线上护理指导。

3.3 根据失能、半失能、康复期和终末期不同阶段的老年患者实施不同的“医、养、康、护”护理服务

3.3.1 失能、半失能老人：指丧失或基本不能生活自理的老人，按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中，有五到六项“做不了”的称为“重度失能”（完全失能），三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，有一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，半失能包括“轻度失能”和“中度失能”。

枫林街道现有失能、半失能老人约7000人，其中选择在家养护的占75%，他们往往患有多种慢性疾病，日常生活需要依赖他人。带管生存的人群也较普遍，容易发生并发症，严重影响患者的生存质量。实施医养康护一体化服务模式后，可根据老人的病情相互转化“医”和“养”的服务模式，满足了老年人的疾病治疗、健康促进和生活照料的需求，有效解决患者和家属的后顾之忧[4]。

对病情稳定需要医疗护理的患者，建立家庭病床；对慢病急性发作患者，中心开通绿色通道，优先收治入院；对病情严重者，中心通过医联体转入上级医院就治，采用“医”的管理模式。待痊愈后，重新回到家中，采用“养”的模式，做好生活照料指导服务。

护理服务内容，包括导管护理（胃管、氧气管、导尿管PICC及CVC导管维护）、压疮护理、服药、病情观察、饮食、康复等指导；对家庭陪护人员开展基本生活照护技能培训及老年居家安全防范措施的指导，如安装紧急呼叫铃、卫生间或活动区域安装扶手、床护栏等。

3.3.2 康复期患者：指功能复原，即针对各种先天或后天的疾病和损伤所造成的各种功能障碍包括肢体，内脏功能障碍和精神上的障碍或受损，不全或残缺，采取综合措施，以训练治疗为主，教育，心理治疗为辅，辅助支具的应用和环境改造、适应等，使他们尽可能恢复正常的功能或重新获得技能，对无法恢复的功能，除充分发挥残余功能外，还可采取补偿的办法，使其具有独立生活的能力，重返社会，并担任其应用的角色。根据专科疾病特点设计功能康复锻炼操，服务对象是疾病康复期的老年患者，主要以“康、护、养”为主，需要全科医师、护士、康复管理师共同参与，医生护士定期上门评估，指导康复训练，及时了解康复全科，调整治疗方案。康复治疗师定期为老年人进行功能评定，及时调整康复治疗计划，护理服务内容包括对疾病恢复期患者的生命体征监测、用药、饮食、运动、生活照料指导、失禁功能训练，日常生活能力训练、疾病知识宣教及健康档案管理等。同时我们还开设了高血压、糖尿病护理门诊及相应的俱乐部，定期组织糖尿病、高血压患者开展形式多样的健康教育活动与培训。

3.3.3 终末期患者：指由于疾病末期或意外事故而造成人体主要器官生理功能衰竭，不能用现有医疗技术治愈，死亡即将发生的过程。护理服务对象：为社区肿瘤晚期患者及家属，主要以“护”为主。

主要服务内容：（1）对患者以心理护理、基础护理（生命体征监测、用药指导、肌肉静脉注射及吸氧等）、饮食护理、濒死期护理及运用中医适宜技术来缓解和改善癌症晚期病人的疼痛、恶心、呕吐、便秘和失眠，提高患者生活质量。（2）对家属开展死亡教育，包括临终关怀文化、濒死症状及护理、临终患者的日常生活护理、临终患者的心理关怀、饮食与营养支持、学做减压操、哀伤辅导、临终前的准备、遵从临终患者的遗愿、家属代表分享体会；具体实施：组建“暖枫俱乐部”，成员均为社区肿瘤晚期患者家属，定期组织开展活动，从而提高患者家属的生活质量。

4.社区护士在“医养康护”体系中的作用

4.1 社区护士在医养结合工作中发挥着主力军的作用。

目前社区居家养老已成为主流养老模式，医疗护理服务是社区居家失能老人最亟需完善的服务之一。我中心在探索集医疗、养老、康复、健康管理、生活照料于一体的社区居家健康养老服务模式过程中，发现，有61%的失能老人，对康复护理的需求度较高；这部分的工作大多由社区护士独立承担，主要对老年患者从疾病的评估-制定护理计划-护理实施-观察-健康教育-生活照料指导等方面实施一对一、连续性、全方位的护理服务。同时她们还参与建立完善患者的健康档案，为医生提供失能老人已有病史的发病时间，目前的状况，用药禁忌，就能极大地避免医疗事故，提高医疗诊断准确性，时效性，对于失能老人本身来讲，也能及时了解医生用药情况等。故社区护士承担着管理者、协调者、护理者、指导者和观察者等多方面的角色[5]。她们在居家养老中发挥着核心作用。

4.2 社区护士的专业技能在医养结合体系中能够得到充分发挥

社区居家养老服务，涉及的护理内容比较广泛，如：PICC维护、伤口护理、慢性疾病的康复指导、导管护理、心理咨询。故要求社区护士有扎实的专业技能，才能担起重任。近年来中心派送社区护士赴上级医院进修，学习伤口护理、PICC维护、糖尿病、高血压及骨质疏松专病护理，培养了一批伤口护士、康复护士、糖尿病管理及导管维护护士。她们在社区慢性病治疗、康复、并发症的预防等方面发挥了专业优势。目前我们社区护士均能独立完成非治疗性健康服务等公共卫生方面的工作，也可以在慢性病危险因素的识别、并发症的风险预测、个体化健康管理方案的制定等基本医疗方面提供面对面、个体化的非药物干预指导服务[6]。

4.3 医养结合工作的开展促进了中心护理的发展

我中心将责任制护理运用到居家护理服务中，将专病护理有机融入到社区慢病管理中，健全社区居民的健康档案管理，拓展居家护理服务内涵、规范护理服务标准、服务流程及健康评估机制。同时我们依托中山医院、徐汇区中心医院、复旦大学护理学院的学科优势，根据一线临床实际需求，通过医养康护工作的实践，培养出一批既懂护理，又懂照护的创新复合型人才。

综上所述，社区护士在医养康护工作中，承担着众多角色，充分发挥着社区护理专业优势，能满足多层次、多样化的健康养老服务需求，她们具有不可替代的重要作用。