芍倍注射液注射加黏膜多点结扎肛门环缩术治疗直肠脱垂的临床探讨

吴文宗 廖星明

[摘要] 目的 探讨芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的临床疗效。方法方便选取2010年4月—2018年4月该院肛肠科收治的Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者74例，随机分为观察组和对照组，观察组38例予以芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术，对照组36例选择Delorme手术治疗，术后2年随访。观察两组住院一般情况，术后早期并发症，临床疗效及复发情况。 结果 两组痊愈率（100.00% vs 91.67%（Z=1.78，P=0.071）及复发率0.00% vs 2.78%（Z=-1.00，P=0.35），差异无统计学意义（P>0.05），观察组手术时间[（44.52±4.88）min vs （76.97±4.65）min（t=-29.23，P<0.000）]、住院时间[（6.97±1.03）d vs（14.38±1.87）d（t=-21.3， P<0.000）]、住院费用[（12 082±948.32）元 vs（18 143±688.39）元（t=-31.31， P<0.000）]均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后感染（χ2=4.25，P=0.039）、出血（χ2=5.66，P=0.017）、便秘（χ2=4.46，P=0.034）发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂疗效确切，术后并发症少，费用低，且操作简便。适合临床推广。

[关键词] 直肠脱垂;芍倍注射液;黏膜结扎;肛门环缩;Delorme术

[中图分类号] R657.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（c）-0004-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of subcutaneous mucosal injection plus mucosal multi-point ligation and anal circumflex for the treatment of II and III rectal prolapse. Methods From April 2010 to April 2018， 74 patients with grade II and III rectal prolapse treated in the anorectal department of the hospital were convenient selected and randomly divided into observation group and control group. 38 patients in the observation group were given submucosal injection plus mucous membrane. Multiple points of ligation were used to fix the anal ring contraction. 36 patients in the control group were treated with Delorme surgery and followed up for 2 years. The general conditions of hospitalization， early postoperative complications， clinical efficacy and recurrence were observed. Results There were no significant differences in the cure rate 100.00% vs 91.67%（Z=1.78， P=0.071） and recurrence rate（0.00% vs 2.78%）（Z=-1.00， P=0.35） between the two groups ，the difference was statistically significant （P>0.05）. The operation time of the observation group [（44.52±4.88） min vs （76.97±4.65） min （t=-29.23， P<0.000）]， hospitalization time [（6.97±1.03）d vs （14.38±1.87）d （t= -21.3， P<0.000）]， hospitalization expenses [（12 082±948.32） yuan vs （18 143±688.39） yuan （t=-31.31， P<0.000）] were significantly lower than the control group， the difference was statistical Academic significance （P<0.05）， the postoperative infection （χ2=4.25， P=0.039）， hemorrhage （χ2=5.66， P=0.017）， constipation incidence （χ2=4.46， P=0.034） was statistically significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The submucosal injection plus mucosal multi-point ligation and anal circumflex for the treatment of II and III rectal prolapse is effective， with less postoperative complications， low cost and easy operation， suitable for clinical promotion.

[Key words] Rectal prolapse; Sputum injection; Mucosal ligation; Anal ring retraction; Delorme

直肠脱垂俗称“脱肛”。是指直肠肛管黏膜外翻而脱出肛门外的一种肛肠科常见疾病。长期反复的脱垂可引起阴部神经损伤并导致肛门失禁，还可出现出血、水肿、嵌顿坏死等并发症。直肠脱垂以手术治疗为主，手术方式多样且无国际统一标准，术后并发症和后遗症多，复发率高，总体效果不甚理想[1-3]。该院自2010年4月—2018年4月共收治Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂74例，分别采用芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术（38例）与直肠黏膜袖状切除肠壁折叠术（Delorme手术）（36例）治疗，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院肛肠科收治的Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者74例，按计算机随机数字表法随机分为观察组和对照组，观察组38例予以芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术，对照组36例选择Delorme手术治疗。观察组：男18例，女20例;平均年龄（53.18±2.62）岁;平均病程（12.23±4.24）年;Ⅱ度直肠脱垂18例，Ⅲ度直肠脱垂20例。对照组：男15例，女21例;平均年龄（54.76±2.98）岁;平均病程（11.65±3.76）年;Ⅱ度直肠脱垂18例，Ⅲ度直肠脱垂18例。两组资料比较，均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  诊断及纳入标准

診断标准：参照《肛肠病学》中直肠脱垂诊断制定[4]。Ⅰ度直肠脱垂：排便时或腹压增加时，直肠黏膜下移脱出肛门外。便后自行回纳，脱出长度在4 cm以内，不易出血。Ⅱ度直肠脱垂：便后直肠全层脱出肛外，脱出长度4～8 cm，呈圆锥型。表面环状黏膜皱襞，较厚且有弹性，可见有糜烂、出血，便后需用手复位。Ⅲ度直肠脱垂：直肠及部分乙状结肠均脱出，脱出长度达8 cm以上，呈圆柱型。表面有环形皱襞，肛门括约肌松弛无力，用手送回还纳较困难。

纳入标准：符合以上Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂诊断标准，能够耐受手术。符合医院伦理委员会完善术前常规检查，直肠指检、排粪造影及电子肠镜等检查。

排除标准：急、慢性肠炎和腹泻;直肠脱垂嵌顿水肿明显;伴有全身基础疾病无法耐受手术。

该研究所选病例均接受医院伦理委员会审查、监督和批准，患者及家属签订知情同意书。

1.3  治疗方法

术前肠道准备、清洁灌肠，麻醉方式选择蛛网膜下腔麻醉。

观察组：嘱患者用力增加腹压，暴露脱垂的直肠黏膜，碘伏常规消毒肛管直肠。①黏膜多点结扎固定：在近心端同一平面上，直视下按截石位3、6、9、12点，以弯止血钳钳夹脱垂的直肠黏膜，10号丝线结扎，自脱垂顶端起始位置开始至脱垂底部，沿直线每隔1～1.5 cm，纵行间距2 cm做黏膜结扎固定，使结扎点成一纵行，结扎脱垂段的全部黏膜。②芍倍注射液黏膜下注射：用5 mL注射器和5号长针头，在每两纵行结扎点之间的黏膜下，自脱垂顶端起至底部，纵向注射芍倍原液（柱状注射），使注药区隆起呈串珠状，全部注射完毕后将脱垂手托还纳肛内，并于齿线上区黏膜补充结扎和注射。③肛门环缩术：在肛门前后正中位置（12点位和6点位），距肛缘2 cm处，各作一小放射状梭形切口，切开皮肤约0.5 cm，可吸收线自前正中切口穿入，穿过肛缘右半侧从后正中穿出。同法将可吸收线另一端置入肛缘左半侧皮下，使其围绕肛门成一圆环，助手将食指放入肛内，术者拉紧两线头并结扎，以肛门紧贴食指为度，切口消毒缝合。高渗盐水纱布植入肠腔，无菌敷料包扎，胶布固定。术后卧床，控制排便3～4 d。

对照组：将脱出部分牵拉到直肠外，在齿线上2 cm做标记，以1：200 000肾上腺素盐水黏膜下注射，齿线上1.5 cm左右以超声刀环形切开黏膜，将黏膜作袖状剥离、切除，至脱垂黏膜顶端。将剥离的袖状黏膜向下翻转，用可吸收丝线分6处纵行穿过两侧黏膜断端和直肠肌层，折叠缝合肠壁，切除多余直肠黏膜，使肠壁肌层折叠，结扎折叠缝线，将近端黏膜与齿线上黏膜间断缝合，将折叠肠壁回纳肠腔，无菌敷料包扎固定。术后处理同前。

1.4  观察指标

比较两组手术一般情况：手术时间，住院时间，住院费用;治疗疗效;术后并发症：感染、出血（术后出血量≥200 mL）、便秘。

1.5  疗效评价标准

痊愈：直肠肛管及乙状结肠恢复到正常解剖位置，便后或腹压增加时无直肠脱出;有效：便后脱出症状改善明显，无直肠全层脱出;无效：症状及脱出情况经治疗无改变[5]。

1.6  随访

由同一医生在术后2年进行电话随访，了解复发情况。

1.7  统计方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行分析数据， 计量资料用（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况

观察组患者手术时间[（44.52±4.88）min vs （76.97±4.65）min]、住院时间[（6.97±1.03）d vs （14.38±1.87）d]、住院费用[（12 082±948.32）元 vs （18 143±688.39）元]均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组疗效

观察组痊愈率100.00% （38/38），对照组痊愈率91.67%（28/36），两组临床疗效差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  术后并发症

观察组术后感染1例，因患者合并糖尿病，术后饮食不规律，活动少，血糖控制差，经积极抗感染、控制血糖后感染控制，愈合良好。对照组术后感染6例，出血5例，便秘6例。观察组术后感染、出血、便秘发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  随访

术后2年，电话随访结果显示观察组复发病例0例，对照组复发病例1例。两组复发率（0.00% vs 2.78%），差异无统计学意义（Z=-1.00，P=0.35 >0.05）。

3  讨论

直肠脱垂病因复杂[6-7]，其发病机制可能是由于盆腔支撑的结缔组织退化，或者外伤、手术、其他疾病导致的盆底支持结构能力下降或局部括约肌功能减弱，使盆腔位置或结构功能异常[8-10]。直肠脱垂的发病机制主要有滑动疝学说和肠套叠学说，滑动疝学说认为直肠脱垂是由于腹压增大或盆腔支持结构功能退化，直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹处腹膜反折部分移位，牵拉向下脱出，带动直肠前壁甚至直肠乙状结肠下移，导致直肠脱出。肠套叠学说认为因结构特殊，直肠与乙状结肠交界处最容易发生套叠，在腹压及盆腔松弛的诱导下，套叠部分不断向下移位，轻者形成直肠黏膜内脱垂，严重者直肠甚至整个乙状结肠脱出肛门外。但两种学说均不能完全解释直肠脱垂的完整期进展状况，包括肛管脱出抑或后期的乙状结肠完全脱出。因此，国内外关于直肠脱垂的发病机制仍在不断研究中。不少学者從分子学、细胞因子学角度出发，将直肠脱垂的发病机制不断深入、细化研究。

目前，直肠脱垂手术目的主要是解决脱出及肛门松弛、肛门控制排便的问题。Delorme手术是临床应用较早也较广泛的手术方式，该术式剥离脱垂的黏膜，将肌层折叠，黏膜层重新吻合，国外相关文献报道其复发率在10%～15%[11]，术后感染、出血、尿储留等早期并发症发生率约为4%～12%[12]。该术式因只切除脱垂的黏膜，肌层折叠，对韧带及肌肉损伤较小，术后不会造成肛门失禁，但患者里急后重感常见。临床应用Delorme手术应选择恰当的适应证，实际应用中多依据患者的具体情况进行改良，形成改良Delorme手术以减轻术后并发症的发生率。

近年来临床中涌现出多种有关直肠脱垂治疗方法，具有代表性的有经会阴直肠乙状结肠切除术与直肠黏膜切除肌层折叠术（Altemeier术） 、PPH联合直肠黏膜柱状缝合及结扎术、消痔灵注射术等。肖志刚应用Altemeier术治疗直肠脱垂，在15例纳入病例中，术后出现吻合口出血1例、便秘3例、肛门疼痛2例，、排便习惯改变5例[13]，并发症发生率高，安全性不佳。朱振[14]应用PPH联合直肠黏膜柱状缝合及结扎术方法治疗直肠脱垂的有效率为93.3%，不良反应发生率13.3%，复发率13.3%。刘海龙[15]对比芍倍注射液与消痔灵注射液注射治疗直肠脱垂，结果显示消痔灵注射后并发症发生率57.78%。

芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术，充分利用芍倍注射液的收敛化瘀和抗炎作用，注射芍倍注射液至脱垂的直肠黏膜下层，可使水肿疏松的直肠黏膜间质组织水肿消退，间质组织发生均质化改变，呈凝固状态，使肥厚增生的黏膜萎缩，从而使直肠黏膜和肌层间形成炎性粘连作用。黏膜多点位结扎刺激后，使黏膜形成炎症瘢痕作用，直肠黏膜与肌层粘连固定。肛门环缩术通过丝线对松弛的肛门固定，因异物刺激形成环状炎性瘢痕固定。可吸收丝线减少了感染风险，增强肛门括约肌的张力，使松弛的肛门紧缩闭合，并使肛门向前移位，增强盆底对肛管直肠的支持固定作用，缓解肛门松弛现象，解决直肠脱垂的因素。

该研究历时8年，应用随机对照研究方法，结果显示芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂疗效确切，廖明等[16]应用芍倍注射液治疗成人完全性直肠脱垂，Ⅰ～Ⅱ度直肠脱垂治愈率达100.00%，Ⅲ度直肠脱垂治愈率为90.47%。术后轻度便血5.56%，尿潴留8.33%，未发现有直肠肛门狭窄、排便障碍等后遗症。该研究中观察组痊愈率100.00%优于对照组 91.67%。观察组伴发术后感染（2.63%）低于对照组（16.66%）、出血0.00%低于对照组13.89%、便秘0.00%低于对照组11.11%。观察组住院时间、手术时间以及住院费用明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。该研究操作简便、安全可靠，减少肛门Delorme手术引起的并发症，符合直肠脱垂手术目的，解决直肠脱垂的脱出及肛门松弛问题，远期疗效可靠，研究结果对临床有一定的指导和借鉴意义。但研究缺乏大样本多中心多组别多角度规范化对照研究，长期随访疗效有待进一步研究和观察。未来临床研究中可考虑扩大病例收集范围，从而提高样本容量，通过多次实践归纳总结出最合理治疗方法和细节，如注射深度与范围、肛门环缩大小等，以及术后换药注意事项，还可观察芍倍注射液黏膜下注射加黏膜多点结扎固定肛门环缩术治疗I度直肠脱垂疗效，并与II、III度做对照，尽可能增加随访时长，明确远期治疗效果。

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（收稿日期：2019-07-27）