经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣重度狭窄的短期疗效及安全性评价

纪 军, 何胜虎, 徐 冰, 陈 述, 廖清池, 张 勤, 张建秋

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

流行病学调查[1]显示, 65岁以上人群主动脉瓣狭窄的患病率为3%～7%, 患者出现典型临床症状后，如未接受换瓣治疗，平均生存期将不足3年，病死率很高，猝死风险极大。在体外循环下行人工主动脉瓣置换术(SAVR)是目前治疗主动脉瓣狭窄病变的经典方法，但其创伤较大，一些高龄、合并呼吸系统或其他系统严重疾病、无法耐受开胸手术或存在手术禁忌证的患者只能放弃外科治疗或继续内科保守治疗，但目前无证据显示内科保守药物治疗能改善患者的临床症状[2]。现有研究[3]表明，经导管主动脉瓣置换术(TAVR)相较药物治疗更能改善生存率。目前关于TAVR的研究大多集中于三叶式主动脉瓣狭窄患者，针对二叶式主动脉瓣狭窄的研究则较少，而中国TAVR人群二叶式主动脉瓣占比高达38.3%[4], 远高于西方的2.0%～10.0%[5-6]。本研究评估了TAVR在二叶式主动脉瓣重度狭窄患者中应用的安全性及有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年4月—2019年4月本院诊断为二叶式主动脉瓣重度狭窄患者8例，采用杭州启明公司的Venus-A自膨胀式人工主动脉瓣膜行TAVR术。入选标准: ① 老年重度主动脉瓣钙化性狭窄，经胸超声心动图检查提示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s, 或平均跨主动脉瓣压力差≥40 mmHg, 或主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2, 或主动脉瓣口面积<0.8 cm2; ② 二叶式主动脉瓣狭窄患者(带嵴或非带嵴)[7], 均在术前通过多排螺旋CT检查确定; ③ 有主动脉瓣狭窄相关临床症状，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级以上; ④ 瓣环直径20～29 mm, 外周血管直径≥6 mm, 左右冠状动脉开口距离瓣环高度≥10 mm; ⑤ 有外科手术高危因素或禁忌证; ⑥ 预计寿命超过1年。排除标准: ① 左心室流出道梗阻; ② 左心室内血栓; ③ 左心室射血分数<20%; ④ 严重右心室功能不全; ⑤ 1个月以内的心肌梗死。所有患者经心内科、心外科等多科联合会诊考虑存在SAVR手术禁忌证，或SAVR手术危险性过高，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者在杂交手术室内全麻下完成手术，均经股动脉途径。常规消毒铺巾，先经右侧颈内静脉置入漂浮临时起搏电极至右室心尖部，测试后备用。送入食道超声探头至心脏水平。先穿刺备用入路(左/右)侧股动脉，置入6F动脉鞘。选择6FJR4.0造影导管在导丝引导下送至对侧主入路髂动脉处，在造影指引下穿刺股动脉，预置2把Proglide动脉缝合器，置入8F动脉鞘管。在Lunderquist超硬钢丝支撑下交换18～22F股动脉鞘，经静脉推注普通肝素(100 U/kg), 维持活化凝血时间(ACT)在250～350 s, 隔半小时监测1次。经备用入路侧股动脉鞘管送入6F猪尾导管至无冠窦内，并行主动脉造影。通过主入路侧股动脉鞘管在6FFAL1或者AL2造影导管指引下将直头导丝跨瓣送至左心室内，送入6F猪尾导管，测量跨瓣主动脉压力阶差。将预塑性的Lunderquist导丝经猪尾导管送至左心室心尖部，沿该钢丝送入Numed球囊至狭窄的主动脉瓣处，在180 次/min频率下起搏右心室，收缩压下降至60 mmHg以下时，快速预扩张主动脉瓣口1～2次，根据球囊膨胀情况及术前CT血管造影(CTA)结果选择合适的人工瓣膜，原则上选择偏小1～2号瓣膜，将在体外预装置好的Venus-A(杭州启明医疗器械有限公司)主动脉瓣膜支架系统沿Lunderquist导丝送至主动脉瓣环处，调整数字减影血管造影(DSA)投照角度，使3个窦下方在同一平面，保持猪尾导管在无冠窦最低点，并以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线，调整瓣膜深度0～2 mm。以140～180 次/min频率起搏右心室，缓慢释放人工主动脉瓣膜。根据术中情况，必要时行球囊后扩张或者植入第2个瓣膜。术后即刻通过猪尾导管及食道超声，评估跨瓣压差及人工瓣膜膨胀情况、位置及启闭功能，是否有瓣周漏，冠状动脉开口遮挡情况等。术毕用预置的2把Proglide封堵器闭合股动脉穿刺点，局部包扎固定后至心血管内科监护病房(CCU)观察，保留临时起搏电极至术后72 h。术后给予患者双联抗血小板治疗。

1.3 观察指标

① 即刻手术成功率。② 即刻跨瓣压差、瓣周漏及瓣膜启闭情况。③ 住院期间及TAVR术后3个月随访期间发生的不良事件，包括死亡、血管并发症(穿刺部位夹层、严重血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等)、出血事件、急性心肌梗死、急性脑血管事件(脑卒中、短暂性脑缺血发作)、术后残留主动脉瓣狭窄(超声心动图检查平均主动脉瓣压差超过20 mmHg, 同时最大流速超过3 m/s)、严重传导阻滞(需植入永久起搏器)等，以及随访期间左室射血分数及左室舒张末期内径等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基本资料

8例二叶式主动脉瓣重度狭窄患者中，男5例，女3例，平均年龄(77.4±8.2)岁，均合并不同程度心力衰竭(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级)，平均美国胸外医师协会(STS)评分为(8.9±5.2) %, 平均欧洲心脏手术风险回归评分为(28.3±22.5) %。超声心动图检查示，术前平均跨主动脉瓣压差为(59.8±19.2) mmHg, 左心室射血分数为(44.5±17.4) %。3例合并轻度主动脉瓣反流, 5例合并轻度肺动脉高压, 1例合并中度肺动脉高压, 1例有永久起搏器植入术史。8例患者TAVR术中情况如下: 全麻8例; 股动脉入路8例; 选择19F鞘管者5例, 20F鞘管者3例; 球囊预扩张8例; 瓣膜尺寸23 mm 2例, 26 mm 5例, 29 mm 1例; 球囊后扩张2例; 瓣中瓣1例。

2.2 围术期超声检查结果和并发症发生情况

术后即刻、术后3个月时，患者的超声心动图检查平均跨主动脉瓣压差均较术前显著降低(P<0.05), 左心室射血分数均较术前显著提高(P<0.05), 见表1。所有患者术中无急性冠脉堵塞情况发生。术后即刻, 1例微量瓣周漏, 1例轻度瓣周漏, 1例脑卒中, 1例植入永久起搏器。术后随访3个月，无死亡病例, 1例微量瓣周漏, 1例脑卒中, 1例轻度消化道出血并输血，无严重血管并发症。

表1 患者围术期超声检查结果比较

与术前比较, *P<0.05。

3 讨 论

TAVR目前已经成为外科手术高危或者不能耐受外科手术的重度主动脉瓣狭窄(AS)患者的主要治疗手段，其应用于三叶式主动脉瓣狭窄的安全性及有效性已得到多项临床研究[8-10]的验证，且TAVR的适应证已逐渐扩展至可用于外科手术中低危患者。但二叶式主动脉瓣患者的主动脉根部形态特点与三叶式主动脉瓣狭窄存在差异，患者往往合并升主动脉扩张、主动脉夹层、主动脉瘤等疾病，且二叶式主动脉瓣患者的瓣叶呈冗长状或团状，瓣环呈椭圆形或三角形，会影响植入瓣膜的位置以及瓣周的密封性。另外，二叶式主动脉瓣患者的瓣叶钙化分布也呈不对称状，会影响瓣膜的膨胀以及植入后的血流动力学。一项研究[11]比较了400例患者的影像学特点，二叶式主动脉瓣环面积、瓦氏窦及升主动脉内径均显著大于正常三叶式主动脉瓣，二叶式主动脉瓣的偏心钙化更严重。正是由于这些原因，这类患者的TAVR手术成功率相对三叶瓣低，瓣周漏、中重度主动脉瓣反流、瓣中瓣植入、转外科手术等不良事件的发生率较高。因此，二叶式主动脉瓣狭窄也一度被作为TAVR手术的相对禁忌证。

随着TAVR技术的不断发展，临床对其在二叶式主动脉瓣狭窄患者人群中的应用也进行了很多观察性研究。一项2017年的研究[12]显示，在早期接受第1代TAVR瓣膜治疗的二叶式主动脉瓣狭窄患者中, 1年全因死亡率约为13.7%, 与三叶式主动脉瓣患者比较，病死率无显著差异。2018年另一项小样本临床试验[13]结果显示，二叶式主动脉瓣狭窄患者与三叶式主动脉瓣狭窄患者TAVR术后1年主动脉瓣跨瓣峰值流速分别为2.3 m/s与2.2 m/s, 术后2年峰值流速分别为2.3 m/s与2.1 m/s, 结果显示两者无显著差异(P>0.05)。德国的一项前瞻性注册研究[14]比较了TAVR在二叶式主动脉瓣狭窄及三叶式主动脉瓣狭窄患者中的有效性，结果显示, 2组手术成功率均较高，但二叶式主动脉瓣狭窄组瓣周漏的发生率比三叶式主动脉瓣狭窄组显著更高(P<0.05), 而需要永久性起搏器植入的情况在三叶式主动脉瓣狭窄组显著更多见(P<0.05), 但在30 d及1年全因死亡率上2组则无显著差异。这些研究结果均证实，在外科手术中高危的二叶式主动脉瓣狭窄患者人群中, TAVR是安全有效的。

中国接受TAVR的人群中二叶式主动脉瓣比例明显高于西方国家。由于种族原因，中国二叶式主动脉瓣患者出现主动脉瓣狭窄的年龄较小，发生心脏事件的年龄比三叶式主动脉瓣患者要早10～20年。同时，中国目前仍然以不可回收的第1代自膨胀式人工瓣膜为主，不能重新定位和回收，而欧美国家已经普遍使用可回收的第2代人工瓣膜，所以中国的TAVR手术无论是手术难度还是复杂程度均高于欧美国家，这就需要临床医师积累更多的相关经验。选择合适的瓣膜是确保手术成功及减少瓣膜反流等并发症的关键。目前的自膨胀式人工瓣膜尺寸选择根据是术前CTA及超声心动图等评估的主动脉瓣环大小，但由于二叶式主动脉瓣的解剖特点，基于瓣环的瓣膜尺寸选择具有局限性。本研究所有患者术中均使用球囊预扩张，并根据球囊扩张时“腰征”情况，选择略小1号或2号的瓣膜，并且瓣膜释放时均采用瓣环下0～4 mm的高位释放。

本研究纳入对象均为二叶式主动脉瓣狭窄患者，平均STS评分(8.9±5.2) %, 平均平均欧洲心脏手术风险回归评分为(28.3±22.5) %, 均为心功能Ⅲ级或以上，且外科换瓣手术高危或禁忌的严重病例。所有患者术中即刻均成功进行瓣膜植入, 1例术中行瓣中瓣。随访3个月，无死亡病例，无中度以上瓣周漏及主动脉瓣反流情况出现。1例发生不可逆的Ⅲ度房室传导阻滞，术后1周行永久起搏器植入。1例术后1个月时发生急性脑栓塞，行动脉溶栓术。1例术后2个月发生消化道出血，给予输血并改为单药抗血小板治疗后好转出院。本研究结果与相关研究[15]结果相似。

综上所述，在目前使用第1代自膨胀式人工瓣膜的情况下，采用合理的策略，选择合适的瓣膜，对外科高危二叶式主动脉瓣狭窄患者行TAVR术是安全有效的。但本研究为单中心研究，样本量小，仍需进一步扩大研究病例数开展深入研究。