利伐沙班与华法林治疗高龄持续性心房颤动患者的效果比较

韩瑞梅, 李 莉, 丁跃有, 郑宏超

(1. 上海市徐汇区中心医院 心内科, 上海, 200031;2. 新疆医科大学第六附属医院 内科, 新疆 乌鲁木齐, 830000)

心房颤动简称房颤，可分成阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤，患者临床表现多样，多数会出现心悸、气短、疲乏、头晕、凝血功能异常、栓塞、出血等病症，病情严重甚至会导致死亡[1]。高龄持续性房颤患者临床上会出现凝血功能紊乱、不同类型血栓，同时还会伴有出血等不良反应。利伐沙班与华法林均是近几年在治疗高龄持续性房颤抗凝预防栓塞方面效果较佳的药物[2-3]。本研究对比分析利伐沙班与华法林在高龄持续性房颤患者中应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2019年3月在本院接受治疗的高龄持续性房颤患者120例，按照随机对照原则分成2组。利伐沙班组60例，男30例，女30例; 年龄76～83岁，平均(79.45±6.45)岁; 房颤患者卒中风险预测评分(CHA2DS2- VASc)量表评分(2.48±0.27)分; 房颤患者抗凝治疗出血评分标准(HAS- BLED)评分(2.74±0.18)分; 合并高血压患者18例，糖尿病患者16例，慢性心肌梗死患者23例；肌酐(33.45±2.37) mg/dL。华法林组60例，男31例，女29例; 年龄75～84岁，平均(80.13±6.68)岁; CHA2DS2- VASc量表评分(2.52±0.24)分; HAS- BLED评分(2.68±0.23)分; 合并高血压患者16例，糖尿病患者17例，慢性心肌梗死患者25例; 肌酐(33.98±2.47) mg/dL。2组患者性别、年龄、CHA2DS2- VASc评分、HAS- BLED评分、合并疾病及肌酐水平对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研得到本院医学伦理委员会批准。

诊断标准: 参照中华医学会老年医学分会2016年颁布的《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议(2016)》[4]中关于持续性房颤的相关诊断标准; 纳入标准: 所有患者CHA2DS2- VASc量表评分≥2分, HAS- BLED评分<3分; 对本研究所用药物无过敏反应者; 年龄均≥75岁; 患者具有一定语言沟通能力; 患者及家属自愿参与此次研究并签署知情同意书。排除标准: 治疗前1个月服用其它抗凝血类药物患者; 有脑卒中病史患者; 伴有严重心、肝、肾等器官类疾病患者; 伴有神经功能障碍患者; 身体条件不能完成整个研究过程者。

1.2 方法

2组患者均同时接受常规治疗，包括采用地高辛、胺碘酮、β- 受体阻滞剂、钙拮抗剂等药物控制患者静息或运动心率。利伐沙班组加用利伐沙班片(拜耳医药保健股份公司，国药准字J20180075, 10 mg/片)口服治疗，可与食物一起服用，初始剂量10 mg/次, 1次/d, 服药7 d后根据患者病情缓解情况适当增加剂量，推荐剂量为15 mg/d, 最多不超过20 mg/d。服药期间定期监测患者肌酐清除率，当肌酐清除率低于15 mL/min时，立即停止用药。华法林组加用华法林钠片(上海信宜药厂有限公司，国药准字H31022123, 2.5 mg/片), 3 mg/d, 1次/d, 服药3 d。3 d后复查凝血时间以调节每日剂量，参考值2.5～5 mg, 服药前期密切关注患者生命体征检测结果直到病情平稳。

1.3 观察指标

对比2组患者治疗前、治疗2个月后的凝血功能中的D- 二聚体(D- D)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)指标以及NT- proBNP。分别于治疗前、治疗2个月后抽取患者清晨空腹状态下的静脉血5 mL, 3 000转/min转速离心，静置5 min取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测盒D- D、PT及N末端B型利钠肽前体(NT- proBNP)。分别于治疗前、治疗2个月后，采用简易智力状态检查(MMSE)量表评分、日常生活能力量表(ADL)对2组患者智力状态、生活能力进行测评。MMSE量表0～30分, 27分以上为健康水平，测评得分与认知功能呈正相关; ADL量表0～100分，得分与生活能力呈负相关。观察并对比2组患者治疗期间栓塞、出血以及死亡事件的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 凝血功能及NT- proBNP

治疗2个月后, 2组患者D- D、PT、APPT指标以及NT- proBNP均改善，但2组指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前、治疗2个月后的凝血功能及NT- proBNP指标水平对比

D- D: D- 二聚体; APTT: 活化部分凝血酶原时间;

PT: 凝血酶原时间; NT- proBNP: N末端B型利钠肽前体。

2.2 MMSE、ADL评分

治疗2个月后, 2组患者MMSE评分高于治疗前, ADL评分低于治疗前，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前、治疗2个月后MMSE、ADL评分对比 分

MMSE: 简易智力状态检查量表; ADL: 日常生活能力量表

2.3 血栓、出血及死亡情况

治疗期间，利伐沙班组栓塞8例，出血5例，死亡2例; 华法林组分别为9、16、3例。利伐沙班组栓塞率、病死率与华法林组相比，差异无统计学意义(P>0.05); 利伐沙班组出血率低于华法林组出血率，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

持续48 h以上房颤又称持续性房颤，患者病情已不能自行好转，需要借助药物干预控制病情，持续性房颤患者因心肌无力，心房收缩力下降，导致血流动力学紊乱，凝血功能异常，易发生栓塞及出血现象，特别是高龄持续性房颤患者认知功能以及生活能力均会不同程度下降[5]。研究发现, 70岁以上高龄患者发生栓塞的风险高达10%, 因此临床治疗老年房颤患者均需进行抗凝抗栓治疗，目前临床主要采用利伐沙班或者华法林治疗。华法林对血液凝血因子无抵抗作用，但能够抗血栓形成，但其药效稳定性较差。华法林可能增加患者出血风险，与多种食物及药品相互影响，而利伐沙班不用检验特殊指标，具有较为稳定的抗凝作用，与食物或其他药品作用小，但经济成本较高，同时无出血解毒剂，临床使用需特别注意[6-7]。

本研究2组患者凝血功能指标、NT- proBNP指标、MMSE、ADL评分、栓塞率、病死率差异无统计学意义，利伐沙班组出血率低于华法林组出血率，表明利伐沙班在治疗老年持续性房颤方面药物机理与华法林大部分相似，但可以减少出血情况的发生。利伐沙班是一种直接因子抑制剂，能够抑制机体内Xa因子，有效治疗成人血栓[8]。利伐沙班在发挥药效作用时能够对Xa因子的活动位点进行选择性阻断，且利伐沙班另外一大药理优势为对Xa因子阻断活性完全不需要其他辅助因子参与，通过将X因子活化成Xa因子，在改善凝血功能方面发挥着重要重用[9-10]。华法林是一种抗凝剂，能够与维生素竞争性对抗，抑制维生素K参与到肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的过程中，抑制凝血因子的合成，阻止栓塞形成，发挥抗凝抗栓作用[11]。同时还能够降低因凝血酶诱导而产生的血小板积聚反应，具有抗凝防血栓作用，也具有抗血小板积聚的作用[12]。

综上所述，利伐沙班与华法林在控制高龄持续性心房颤动患者的凝血功能、NT- proBNP指标及改善智力状态、生活能力等方面的药效相似，但利伐沙班能够降低患者治疗期间的出血率，但无出血解毒剂，而华法林经济成本相对较低。因此，临床治疗老年持续性房颤时需要根据患者实际情况谨慎选择。