初产妇与经产妇孕期尿失禁及盆底结构情况比较

靳梅，陈晓敏，张焱，胡英杰，罗丹，蔡文智

南方医科大学深圳医院护理部，广东深圳 518110； *通讯作者 蔡文智 caiwzh@smu.edu.cn

尿失禁（urinary incontinence，UI）是一种常见的女性盆底功能障碍性疾病，发病率为16.7%~71.5%[1-3]。国际尿控协会（International Continent Society，ICS）将其定义为“客观上能被证实的不自主的尿液流出”[4]。UI以压力性尿失禁为主要类型，对女性的日常生活、工作及性生活均有不良影响[5]。孕期是UI的高发时期；然而目前关于孕期UI的研究大多关注初产妇，针对经产妇的研究较少[6-7]。与UI相关的孕期病理生理包括与妊娠相关的盆底结构改变。经产妇孕期UI发病率普遍高于初 产妇，但关于两者孕期UI的严重程度以及盆底解剖结构改变的相关研究鲜有报道。本研究拟评估初产妇和经产妇的孕期UI症状以及两者盆底解剖结构的差异，为进一步研究和产前保健提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年8—11月在南方医科大学深圳医院超声科进行产检的孕早期及孕中期孕妇。纳入标准：①单胎妊娠；②年龄>18岁。排除标准：①前置胎盘、先兆早产、泌尿系疾病、胎儿生长受限；②孕前UI史、盆腔器官脱垂、盆底功能障碍性疾病、盆腔手术史。本研究获得医院伦理委员会批准（批号：NYSZYYEC20170011），所有孕妇均签署知情同意书。共发放问卷229份，剔除不合格问卷18份，共回收有效问卷211份，有效回收率为92.1%。剔除11例无效的超声数据后，最终共200例孕妇纳入研究，其中初产妇93例（46.5%）、经产妇107例（53.5%）。初产妇及经产妇年龄、妊娠次数及流产史比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般资料及产科资料比较

1.2 调查工具 一般资料及产科资料调查表：该量表由研究者自行设计，内容包括个人基本信息、疾病史、本次妊娠情况；国际尿失禁咨询问卷简表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICI-Q-SF）：该量表由国际尿失禁协会推荐使用，在中国已经进行验证，量表包含3个条目，分别为尿失禁发生频率（0~5分）、每次漏尿量（0~6分）、尿失禁对日常生活的影响（0~10分）；盆底超声仪使用GE VolusonE8多普勒超声诊断仪，配置三维容积探头，探头频率为5.0~9.0 MHz。

1.3 调查方法 由经过专门培训的人员发放问卷，孕妇完成问卷调查后，接受经会阴盆底超声检查。首先排空尿液和大便，取截石位，髋关节屈曲外展，探头外覆安全套，涂以耦合剂，再将探头置于两侧大阴唇之间，正对尿道外口下方。以耻骨联合为中轴指示点，获取阴道、尿道、肛管的正中矢状平面，采集孕妇在静息状态和Valsalva状态下盆底二维/三维盆底横断面声像图。盆底超声检查由1名超声科主治医师采用盲法完成。

超声指标采用GE Kretz 4D View version 10.3系统进行测量，分别测量静息状态和Valsalva状态下的6项超声参数：①膀胱颈垂直位置（bladder neck vertical position，BNVP）：膀胱颈距离耻骨联合后下 缘的垂直距离（静息状态和Valsalva状态的差值即为膀胱颈移动度）；②膀胱尿道后角（α角）：膀胱后壁（三角区）与近端尿道之间的夹角；③膀胱角（β角）：耻骨联合后下缘至膀胱颈的连线与耻骨联合中轴线的夹角；④尿道倾斜角（γ角）：近端尿道与水平轴形成的夹角；⑤裂孔面积（hiatal area，HA）：耻骨联合下缘与耻骨直肠肌内侧缘之间的面积；⑥尿道内口漏斗化：Valsalva状态下尿道内口开放成漏斗状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。初产妇与经产妇、UI组与无UI组间比较采用协方差分析，以孕周为协变量。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初产妇与经产妇UI严重程度比较 经过ICI-QSF调查，本组初产妇与经产妇中分别有24.7%（23/93）和38.3%（41/107）诊断为UI，两组发病率差异有统计学意义（χ2=4.221，P<0.05）。将有UI的初产妇和经产妇各项分数进行比较，经产妇漏尿频率、每次漏尿量以及漏尿对日常生活的影响均显著高于初产妇，差异均有统计学意义。见表2。

表2 初产妇与经产妇UI症状评分对比（±s，分）

表2 初产妇与经产妇UI症状评分对比（±s，分）

项目 初产妇（n=23） 经产妇（n=41） t值 P值 漏尿频率 1.23±0.43 1.62±0.54 3.170 0.003 0.020 对日常生活的影响 1.27±1.35 2.67±1.26 4.095 ＜0.001 漏尿量 2.09±0.43 2.48±0.86 2.391

2.2 UI组与非UI组超声参数比较 静息状态下，UI组孕妇β角显著大于非UI组，差异有统计学意义（P<0.05）；其他参数差异无统计学意义（P>0.05）。Valsalva状态下，UI组孕妇α角、β角、BNVP及HA均大于非UI组，差异有统计学意义（P<0.05）。UI组孕妇中53.1%（34/64）尿道内口开放成漏斗状，非UI组为19.9%（27/136），组间差异有统计学意义（χ2=22.73，P<0.001）。见表3。

表3 UI组和非UI组超声参数比较（±s）

表3 UI组和非UI组超声参数比较（±s）

注：VM：最大Valsalva动作；VM-R：最大Valsalva动作与静息状态的差值；BNVP：膀胱颈垂直位置；HA：裂孔面积

状态 UI组（n=64） 非UI组（n=136） F值 P值 静息状态（R） α角（°） 126.27±20.19 121.10±16.88 3.306 0.071 β角（°） 70.99±13.82 66.59±11.98 5.600 0.019 γ角（°） 79.28±15.13 78.93±11.57 0.039 0.845 BNVP（cm） 2.16±0.45 2.22±0.39 1.334 0.249 HA（cm2） 0.211 11.48±1.90 11.11±1.89 1.576 Valsalva状态（VM） α角（°） 147.95±21.04 139.85±20.44 6.197 0.014 β角（°） 91.89±18.52 86.02±18.84 4.390 0.037 γ角（°） 98.39±15.64 96.25±15.92 0.791 0.375 BNVP（cm） 1.42±0.52 1.64±0.49 8.681 0.004 HA（cm2） 0.007 13.79±2.18 12.77±2.55 7.450 VM-R α角（°） 19.00±15.71 19.34±18.39 0.014 0.906 β角（°） 21.05±15.65 19.43±14.71 0.494 0.483 γ角（°） 20.35±15.92 17.32±12.06 2.159 0.143 BNVP（cm） 0.74±0.49 0.59±0.46 4.574 0.034 HA（cm2） 2.31±1.43 1.66±1.43 8.951 0.003

2.3 初产妇和经产妇超声参数比较 静息状态下，经产妇的BNVP显著小于初产妇，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他参数差异无统计学意义（P>0.05）。Valsalva状态下，经产妇α角和HA显著大于初产妇，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他参数差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

随着我国二胎政策的实施，经产妇数量越来越多，孕期UI问题日益受到关注。本研究发现经产妇孕期UI发病率显著高于初产妇，与既往研究结果一致[7]。分娩史是孕期UI的一个危险因素，妊娠时逐渐增大的子宫体增加了对下尿路的压迫作用；同时体内激素水平改变造成盆底肌肉松弛，这些均为导致孕期UI高发的原因[8-9]。随着孕妇妊娠年龄越大，其孕期患UI的风险越大，产后发生盆底创伤的风险增高[10]。 本研究发现与初产妇相比，经产妇孕期UI发病率更高、漏尿量更多、对生活的影响更为严重。

既往孕期UI的研究大多关注初产妇，涉及到经产妇的较少。除UI症状和程度的差异之外，本研究发现经产妇在孕期的盆底结构改变较初产妇更为明 显。经会阴盆底超声操作简便，可及早发现盆底结构的异常改变，在UI的评估及诊断中具有重要应用价值[11]。α角、β角、γ角以及膀胱颈移动度均显示了膀胱颈的位置，反映了膀胱颈的活动性[12]。肛提肌是盆底的主要承力结构，肛提肌损伤则盆底HA增大，导致患UI的风险增加[13]。Chan等[14]研究发现，膀胱颈移动度较大，从而增加女性孕期发生UI的风险，与本研究结果一致。Van Veelen等[15]调查发现，有UI的孕妇盆底HA显著大于无UI者。鲁蓉等[16]研究发现压力性尿失禁患者在静息状态及Valsalva状态下膀胱颈移动度、α角、γ角和HA均小于无压力性尿失禁者。王丽华等[17]报道UI的女性尿道内口漏斗化形成率显著高于无UI者。本研究调整孕周影响后发现，静息状态下UI组孕妇β角显著大于无UI组；在Valsalva状态下，UI组孕妇膀胱颈移动度、α角、β角、γ角、盆底HA均显著大于无UI组，而膀胱颈垂直位置显著小于无UI组。UI组患者尿道内口漏斗化率显著高于无UI组，与既往研究结果基本一致[11]。

表4 初产妇与经产妇超声参数比较（±s）

表4 初产妇与经产妇超声参数比较（±s）

注：VM：最大Valsalva动作；VM-R：最大Valsalva动作与静息状态的差值；BNVP：膀胱颈垂直位置；HA：裂孔面积

状态 初产妇（n=93） 经产妇（n=107） F值 P值 静息状态（R） α角（°） 122.75±16.92 122.76±19.18 0.106 0.745 β角（°） 68.20±12.89 67.74±12.98 0.135 0.714 γ角（°） 78.97±12.69 78.36±14.72 0.131 0.718 BNVP（cm） 2.29±0.43 2.13±0.38 7.405 0.007 HA（cm2） 0.089 10.99±1.78 11.43±1.98 2.922 Valsalva状态（VM） α角（°） 139.40±20.37 145.09±21.74 5.031 0.026 β角（°） 86.54±19.92 89.08±17.96 0.788 0.376 γ角（°） 96.39±17.14 97.41±17.65 0.204 0.652 BNVP（cm） 1.63±0.54 1.51±0.49 2.484 0.117 HA（cm2） 0.019 12.67±2.41 13.47±2.43 5.556 VM-R α角（°） 17.51±16.08 20.73±18.66 1.647 0.201 β角（°） 18.34±16.02 21.34±13.98 2.051 0.154 γ角（°） 17.42±13.36 19.05±13.54 0.816 0.368 BNVP（cm） 0.66±0.47 0.62±0.48 0.354 0.553 HA（cm2） 1.68±1.28 2.04±1.58 3.103 0.080

本研究调整孕周的影响后，仍发现经产妇孕期盆底结构的改变比初产妇更为明显。在静息状态下，经产妇的膀胱颈垂直位置显著小于初产妇；Valsalva状态下，经产妇的α角、肛提肌HA显著大于初产妇。本研究结果显示，与初产妇相比，经产妇通常年龄较大、妊娠次数多、流产率高，推测其原因为经产妇的盆底结构改变较初产妇显著。随着年龄的增加，女性尿道括约肌功能逐渐降低，横纹肌纤维逐渐减少而发生肌减症，最大尿道闭合压也以约每10年15%的速度逐渐下降[18]。妊娠本身会对盆底造成影响，引起盆底损伤，从而影响盆底结构的完整性，导致盆底功能障碍[19]。Demircan等[20]研究发现，有流产史是孕期UI的一项危险因素，与本研究结果一致。

总之，经产妇在孕期的UI症状较初产妇更严重，盆底结构改变更加显著，值得引起临床关注，应加强孕期及产后相关健康教育，预防及改善临床症状。然而，本研究是一项横断面调查，需要进行队列研究或随机对照研究进一步验证。