肺血栓栓塞症危险分层及预后评分在高龄非高危肺栓塞患者中的应用

陈璐 侯银静 秦明照

100730 首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科/干部医疗科

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)是肺栓塞最常见的临床类型。急性PTE临床表现缺乏特异性，轻者可以毫无临床症状，重者一经发现即为猝死，易被忽视或误诊。目前存在较多PTE危险分层及预后评分，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗，推荐结合血流动力学状态、心肌损伤标记物及右心室功能等对PTE患者进行危险分层综合评估[1]；也推荐应用肺栓塞严重程度指数(pulmonary embolism severity index，PESI)及简化版肺栓塞严重程度指数(sPESI)进行危险分层，另建议将sPESI=0分但伴有右心室功能不全(right ventricular dysfunction， RVD)和(或)心脏生物学标记物升高者归为中危组(本研究定义为“新版sPESI”)。此外，尚有Bova评分、PREP评分及肺栓塞风险评分(pulmonary embolism risk score， PERS)用于评估PTE预后[2-4]。本研究旨在探讨不同评分的危险分层在高龄PTE患者的性别差异，以及各类评分对高龄PTE患者严重程度的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，连续选取2011年1月至2018年6月在首都医科大学附属北京同仁医院住院的≥80岁确诊PTE患者131例，剔除临床资料不全及存在血流动力学不稳定(即《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》危险分层综合评估为高危者)共13例，最后共118例患者纳入本研究。女性72例(61.0%)，平均年龄(83.1±2.9)岁；男性46例(39.0%)，平均年龄(84.1±3.2)岁。PTE诊断依据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]，所有患者均经核素肺通气-灌注扫描、螺旋CT肺动脉造影中的1项或2项确诊为PTE。

1.2 方法

收集患者的临床资料，包括基本信息、症状及体征、体质指数、吸烟史、既往病史[(包括慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、PTE、下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)、恶性肿瘤、制动史、阻塞性睡眠呼吸暂停和脂肪肝]，以及辅助检查包括实验室检查，如动脉血气分析、心肌肌钙蛋白(cTnI/cTnT)、B型利钠肽(B-type natripeptide，BNP)或N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natripeptide，NT-proBNP)和影像学检查，如超声心动图和深静脉超声等，并记录重症监护病房住院时间。

1.3 PTE危险分层综合评估、危险分层评分及预后评分

按照《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]推荐的危险分层进行综合评估，分为高危组(存在休克或低血压)、中高危组(血流动力学稳定，但实验室指标及影像学双阳性)、中低危组(血流动力学稳定，实验室指标或影像学单阳性)、低危组(血流动力学稳定，无实验室指标及影像学异常)；亦推荐危险分层评分采用PESI[5](即年龄、男性、肿瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、脉搏≥110次/min、收缩压<100 mmHg、呼吸频率>30次/min、体温<36℃、精神状态改变、动脉血氧饱和度<90%)及sPESI[1](即年龄>80岁、肿瘤、慢性心肺疾病、收缩压<100 mmHg、脉搏≥110次/min、动脉血氧饱和度<90%)。此外，若sPESI=0分但伴有实验室指标和(或)影像学异常，则归为中危，即新版sPESI；预后评分采用Bova评分[2](收缩压90～100 mmHg、cTn升高、RVD、心率≥110次/min；总分0～7分，低危0～2分，中危3～4分，高危>4分)、PREP评分[3](精神状态改变、心原性休克、癌症、BNP、胸骨旁长轴切面右心室内径与胸骨旁长轴切面左心室内径比值；总分0～41分，低危≤6分，中危7～17分，高危≥18分)、PERS[4](制动、重症监护病房治疗天数、体质指数、性别、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟、既往PTE、既往DVT、静脉炎或超声阳性发现、脂肪肝；低危<4分，中危4分，高危>4分)进行评分及分层。

表1 高龄PTE患者一般临床资料的性别差异

注：DVT：深静脉血栓；PTE：肺血栓栓塞评分；BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；cTn：心肌肌钙蛋白；RVD：右心室功能不全

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同性别高龄PTE患者基线资料比较

高龄女性吸烟比例较男性低，既往PTE比例较男性高，差异有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

2.2 不同性别高龄PTE患者危险分层评分及预后评分比较

高龄女性PESI分值低于男性(P<0.05)，其他评分分值性别差异无统计学意义(表2)。

表2 高龄PTE患者危险分层及预后评分分值的性别差异[M(Q)]

注：PESI：肺栓塞严重程度指数；sPESI：简化版肺栓塞严重程度指数；PERS：肺栓塞风险评分

2.3 不同性别高龄PTE患者危险分层综合评估、危险分层及预后评分分层比较

根据危险分层综合评估划分的低危组、中低危组、中高危组，各组间的高龄PTE患者性别差异无统计学意义(均为P>0.05)；根据危险分层评分及预后评分划分的低危组、中危组、高危组，除PESI低危组及中危组高龄PTE患者性别差异有统计学意义(P<0.05)外，其他评分分层性别差异无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 高龄PTE患者危险分层综合评估、危险分层及预后评分分层的性别差异[例(%)]

注：PESI：肺栓塞严重程度指数；sPESI：简化版肺栓塞严重程度指数；PERS：肺栓塞风险评分；a上述评分分值经分层后均无高危组，故未列出

2.4 危险分层及预后评分与危险分层综合评估分层比较

低危组及中危组PREP评分较危险分层综合评估低危组的AUC均为0.828(s=0.044，95%CI：0.742～0.914)，敏感度76.2%，特异度89.5%；Youden指数均为0.657(表4)。

表4 低危组和中危组的危险分层评分及预后评分与危险分层综合评估比较

注：sPESI：简化版肺栓塞严重程度指数；PERS：肺栓塞风险评分；PESI：肺栓塞严重程度指数

3 讨 论

PESI及sPESI推荐用于不伴休克或持续性低血压的非高危患者，进行临床预后风险评估以区分中危和低危患者[5]。一项荟萃分析[6]结果显示，PESI及sPESI可较好地预测低危组及中危组PTE患者30 d死亡率。另有研究表明，sPESl的高低也能较好地判断老年非高危PTE患者的病情危重程度[7]。本研究发现，PESI分值在高龄PTE患者中具有性别差异，但对应分层均为Ⅲ级中危，分层结果与sPESI分层一致，差异无统计学意义(P>0.05)。

根据目前的临床推荐，依据血流动力学状态、心肌损伤标记物及右心室功能等对PTE患者进行危险分层综合评估，60%以上高龄患者均为低危组，而依据PESI、sPESI及新版sPESI进行危险分层，则大部分高龄患者均为中危组，即患者的危险程度升高。这其中主要原因为sPESI中年龄>80岁即占1分，为中危，故提高了中危比例。Bova评分、PREP评分及PERS低危组比例较高，较为接近危险分层综合评估结果，可能与这三项评分设置内容更为贴近危险分层综合评估因素相关。

通过对上述评分分层与危险分层综合评估分层后同一危险组进行ROC曲线分析发现，PREP评分分层更接近危险分层综合评估分层，Youden指数最大，表明其判断严重程度的真实性更高。该评分低危、中危及高危30 d内发生并发症(全因死亡、继发性心原性休克、被证实的静脉血栓栓塞症复发率)分别为1.8%、11.7%、22.2%[3]。PREP评分纳入的血流动力学改变、BNP水平及RVD等指标更接近危险分层综合评估纳入的因素，可能对于高龄非高危患者有一定的临床分层意义。

PREP评分包括意识状态、心原性休克、恶性肿瘤、BNP及右心室扩大等内容较为合理，但其仅BNP分层赋分，未将NT-proBNP分层赋分，且RVD要求胸骨旁长轴切面测量右心室内径与左心室内径，但部分医院仅于心尖四腔心切面测量右心室内径。PERS包括制动、重症监护病房治疗天数、性别、吸烟等因素，特别考虑体质指数、脂肪肝等血脂因素，但体质指数>40 kg/m2分层赋分，本研究中体质指数均<35 kg/m2，未达到分层意义，此项可能不适合亚洲人群。PESI、sPESI、新版sPESI应用较广，但sPESI仅可区分低危及中危患者，PESI赋分则较为繁琐。Bova评分内容更接近危险分层综合评估内容，但本研究发现对于高龄非高危患者其AUC<0.60，是否适合这一人群尚不能肯定。

综上所述，本研究发现，高龄女性与男性PTE患者相比，依据危险分层综合评估、危险分层评分及预后评分进行的危险分层无明显性别差异，PREP评分较指南推荐危险分层综合评估可以较好地预测高龄低危组及中危组患者的严重程度，可能对于高龄非高危PTE患者有一定的分层意义及应用价值。但是，由于本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，以病历记录内容为依据，对研究结果的准确性可能有一定影响。以上评分系统较为复杂，临床应用受限，需继续在我国PTE患者中验证及评价其临床意义，探索更为简洁、方便的评价体系。

利益冲突：无