膜性肾病临床及病理分析

李亚林

河北省邯郸市第一医院肾内科，河北邯郸 056002

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是临床中发病率较高的肾小球疾病，在原发性肾小球疾病中约占10%，主要表现为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚[1]。膜性肾病根据病因的不同，分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和继发性膜性肾病（secondly membranous nephropathy，SMN）。IMN指的是发病原因不明的膜性肾病，发病率约占66.67%。SMN 的发生与多种因素有关，如免疫性疾病、机体感染、肿瘤、药物等[2]。MN的预后较为复杂，不同的患者其预后有较大的差别，其中约1/3 患者可自行缓解，1/3 会呈现出持续蛋白尿且肾功能稳定，其他的则可能出现慢性进展，发展至后期后形成慢性肾功能衰竭[3]。目前临床中对MN 的临床表现及病理分期仍存在一定的争议。因此，本研究将我院174 例MN 患者作为对象进行探讨。1 资料与方法

1.1 一般资料

采用简单随机法选取我院2014 年11 月～2018年11 月174 例膜性肾病患者进行回顾性研究，其中男100 例，女74 例，年龄13 ～71 岁，平均（46.7±13.2）岁。所有患者均经临床确诊为膜性肾病。排除系统性红斑狼疮、肿瘤、病毒性感染、其他感染等继发性疾病，所有患者尿检或血检异常，肾脏病理检查提示IMN，有完整的临床资料及检查结果。

1.2 方法

收集患者有关临床资料，所有患者临床资料及检验数据均通过住院病史、门诊检查获得，包括性别、年龄、合并症、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、甘油三酯、肾功能以及免疫荧光检查结果。

1.3 诊断标准

（1）原发性膜性肾病：经病理检查确诊为膜性肾病，且排除所有继发因素；（2）继发性膜性肾病根据病因的不同，主要分为乙肝病毒相关性膜性肾病和狼疮性肾炎。乙肝病毒相关性膜性肾病：临床检查显示血清有肝病毒抗原阳性，病理检查发现有膜增生性肾炎或膜性肾病，且排除系统性红斑狼疮等继发性因素，肾病理检查显示有HBV 抗原；狼疮性肾炎：参考美国风湿病学会拟定的诊断标准，且排除其他激发因素。

1.4 病理分型

根据Ehrenreich-Churg 分为五期[4]，具体如下。Ⅰ期：肾小球基底膜未发生病变，且仅有肾小球基底膜空泡变性，上皮下仅存在少量嗜复红蛋白，电镜检查显示有少量电子致密物沉积；Ⅱ期：肾小球基底膜有一定程度的增厚，电镜检查显示有较多的电子致密物，且肾小球基底膜呈现出钉突状增生；Ⅲ期：肾小球基底膜有高度增厚，电镜检查显示电子致密物呈现出双轨征或链环状结构沉积；Ⅳ期：肾小球基底膜重度增厚，且管腔明显缩小，肾小球硬化，电镜检查可发现经电子致密物溶解吸收后产生的虫噬样空白；Ⅴ期：肾小球基底膜已处于恢复阶段，免疫病理检查发现IgG、C3 在基底膜外侧呈现出颗粒样高强度沉积，后期逐渐缓解。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床表现

临床表现方面，肾炎综合征9 例，占5.17%；肾病综合征165 例，占94.83%。合并高血压60 例，合并高血糖或糖尿病9 例，合并血尿101 例，合并肾功能不全25 例。

2.2 病理表现

Ⅰ期膜性肾病123 例，占73.56%；Ⅱ期膜性肾病51 例，占29.31%。免疫荧光法检查显示，所有患者均存在IgG 沉着，C3 沉着163 例，IgM 沉着45 例。见图1 ～ 3。

图1 IgG 沉着 放大倍数：×200

图2 C3 沉着 放大倍数：×200

图3 IgM 沉着 放大倍数：×200

表1 不同分期患者病理表现比较

2.3 不同病理分期检验指标比较

Ⅰ期和Ⅱ期患者相比，年龄、24h 尿蛋白定量、合并高血压、合并肾病综合征、肾小球球性硬化、肾小管间质损伤均差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.4 不同病理分期阳性率比较

Ⅰ期IgG、C3、FRA、C1q 阳性率和Ⅱ期比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；Ⅰ期IgA、IgM 阳性率高于Ⅱ期，P ＜0.05。见表2。

表2 不同病理分期阳性率比较[n（%）]

3 讨论

膜性肾病是临床中发病率较高的肾疾病，其发病率约为原发性肾小球的1/10[5]。膜性肾病的临床表现主要为肾病综合征、大量蛋白尿以及少数肉眼可见的血尿，且有一定程度的镜下血压、血尿上升，肾功能衰退等情况[6]。该疾病的预后受多种因素的影响，最终结局区别较大，部分患者病情可能自行缓解，但部分患者可能发展为肾功能衰竭[7]。因此，通过对膜性肾病的临床表现、病理特点进行分析，能为临床的治疗、预后判断提供良好的参考。

膜性肾病的主要病变部位在肾小球基底膜，免疫复合物会沉积于基底膜上皮层，对肾小球基底膜的正常生理结构造成了严重的影响。患者发病后，早期临床症状多表现为选择性蛋白尿，随着病情的发展，当肾小管受到损伤后，会出现非选择性蛋白尿[8]。多数患者的系膜区无明显变化，少部分患者可能出现肾小球硬化、新月体形成等[9]。且早期肾小管-间质与肾血管处于正常状态，随着疾病的发展肾小管会主受到损伤，引发间质纤维化、血管壁增厚等一系列反应。本研究结果显示，临床表现方面，肾炎综合征9 例，占5.17%；肾病综合征165例，占94.83%。合并高血压60 例，合并高血糖或糖尿病9 例，合并血尿101 例，合并肾功能不全25例。Ⅰ期膜性肾病128 例，占73.56%；Ⅱ期膜性肾病51 例，占29.31%。Ⅰ期和Ⅱ期患者相比，年龄、24h 尿蛋白定量、合并高血压、合并肾病综合征、肾小球球性硬化、肾小管间质损伤均差异有统计学意义（P ＜0.05）。其原因如下：第一，老年患者生理功能衰退明显，机体免疫力较差，当免疫复合物沉积后，更容易对肾小球基底膜细胞造成损伤[10]；第二，男性机体尿蛋白定量水平一般会明显高于女性，且高血压发病率也相对较高[11]；第三，持续性蛋白尿会对肾脏造成严重的损伤，后期甚至会累及至肾小管，引发水潴留、血压上升等反应，从而导致其病理分期较高[12]；第四，膜性肾病患者早期肾小管间质病变程度较轻，大多与蛋白尿、高血脂症等因素有关，临床表现包括肾小管上皮细胞肥大、肾间质水肿、少量浸润细胞等，随着病情的发展，肾小管病变逐渐加剧，可能发生肾小管萎缩、间质纤维化等情况[13]。总的来看，肾小管间质病变与肾小球病变属于平行关系。肾活检时若发现患者有肾功能降低的情况，则提示终末期肾病的可能性较大，预后较差，因此病理病变程度的判断是临床评估患者预后的主要参考依据[14]。免疫荧光法检测显示，Ⅰ期IgG、C3、FRA、C1q 阳性率和Ⅱ期对比差异无统计学意义（P ＞0.05）；Ⅰ期IgA、IgM 阳性率高于Ⅱ期，P ＜0.05。免疫球蛋白是一种具有抗体活性和结构相似的血清球蛋白，是抗体的主要表现形式及物质基础。膜性肾病患者IgG 和C3 会呈现出颗粒状，且沉积于肾小球毛细血管壁。膜性肾病患者发病后IgG 水平会明显下降，这可能与尿液排除、机体免疫功能缺陷等因素有关。

临床中应重点关注中老年男性，若患者出现水肿、尿蛋白定量大、血尿少，且有血栓形成，应立即进行肾活检，判断是否为膜性肾病[15]。若患者不具备肾活检条件，则应给予相应的治疗措施，观察患者临床症状。若未合并肾病综合征，仅需要采用药物保守治疗的方式。若患者有大量蛋白尿，且符合肾病综合征标准，则需要根据实际情况选择免疫抑制治疗，若患者存在不良反应高发危险因素，如肥胖、高龄、合并糖尿病等，应先采取药物保守治疗的方式，持续治疗6 个月后病情仍无好转再采用免疫治疗[16]。

综上所述，膜性肾病多发生于中老年患者，且男性发病率略高于女性，多数患者病理分期为Ⅰ期和Ⅱ期，且年龄、24h 尿蛋白定量、合并高血压、合并肾病综合征等因素与病理分期密切相关。