云南宾川县首起人间狂犬病确诊病例报告

杨琼芳 柯春荣 林灿松 罗剑龙 杨红军 陈宝杰 左丽娟 段炳华 刘莹

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的人兽共患的中枢神经系统疾病，俗称恐水症、疯狗病，病死率100%，在《中华人民共和国传染病防治法》中被列为乙类传染病。2016年4月5日，云南省大理州疾病预防控制中心(CDC)接到宾川县疾病预防控制中心报告宾川县中医院诊断1例疑似狂犬病例，立即赶赴医院和疫点开展调查和处置，现将有关情况报告如下。

材料和方法

一、材料来源、诊断标准

材料来源于宾川县首起狂犬病疫情调查和处置资料。疫情调查和处置按照原云南省卫生厅2006年3月下发的《云南省狂犬病应急处理预案》开展；病例诊断按照国家标准GB 17014-1997《狂犬病诊断标准和处理原则》。

二、检测方法

犬脑和人脑狂犬病检测分别采用RV抗原检测(狂犬病病毒免疫荧光抗原)、RV核酸检测和N基因序列测定(狂犬病病毒核酸)2种方法。

1.RV抗原检测

采用直接免疫荧光试验，用荧光标记抗狂犬病病毒核蛋白单克隆抗体(Chemicon，Temecula，CA，USA)对犬和人脑组织标本进行RV抗原检测，按文献方法操作[1,2]，荧光显微镜观察结果。试剂为狂犬病直接荧光抗体(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin, FUJIREBIO USA.)。

2.RV核酸检测和N基因序列测定

采用RT-PCR法。用TRIzol(Invitrogen, Carlsbad, CA, USA)试剂提取病毒RNA。用Ready-To-Go You-Prime First-strand Beads(GE Healthcare, USA)反转录合成cDNA。巢式PCR法扩增RV N基因片段，引物及操作方法见文献[1,2]。选择RV核酸阳性样本，使用50 μl反应体系，用Go Taq Green Master Mix(Promega, USA)扩增N基因全序列。引物及操作方法见文献[2,3]。扩增产物在生工生物工程上海有限公司完成测序。

调查、处置结果

一、发病、就诊和死亡经过及实验室检测

1.发病、就诊和死亡经过

患者罗某某，男，49岁，楚雄州大姚县金碧镇七街乡猪圈箱村人，2008年到宾川县金牛镇金甸村委会干甸村煤炭山，在当地承包土地种植桔子等水果至今。2016年4月3日患者无明显诱因出现左上肢麻木、喝水打嗝、喝水困难、呼吸困难；2016年4月5日9时22分，在干甸村村民白某某的陪同下到宾川县中医院就诊，收住老年病科，入院查：体温36.0℃、脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，患者一般情况及精神欠佳，神清，颈软，无抵抗，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，心肺、腹腔重要脏器未发现阳性体征，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，云南省地方病防治所、大理州人民医院、大理州第二人民医院专家会诊，认为狂犬病症状和体征不明显，排除重性精神病，继续观察；2016年4月5日22时患者开始出现打砸、破坏物品等异常行为。2016年4月6日9时将患者转移至宾川县老年病医院继续观察治疗，4月6日13时后，患者体温持续上升，下肢肌张力明显下降不能站立，唾液明显增多，极度恐水，呼吸困难加重，出汗，云南省地方病防治所、大理州第二人民医院再次会诊，诊断为狂犬病临床病例，并要求按狂犬病临床病例进行处置，患者病情持续恶化，于2016年4月7日2时8分抢救无效死亡。

2.实验室检测

2016年4月7日13时50分采集死者脑组织送云南省地方病防治所病毒科病毒BSL-2实验室(级别为P2实验室)分别进行狂犬病病毒免疫荧光抗原检测及狂犬病病毒核酸检测，狂犬病病毒免疫荧光抗原检测试剂为狂犬病直接荧光抗体(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin,FUJIREBIO USA.)，狂犬病病毒核酸检测检测试剂为TRIzol(Invitrogen, Carlsbad, CA, USA)，2016年4月7日17时30分报告结果为：该样本狂犬病病毒免疫荧光抗原检测及狂犬病病毒核酸检测均强阳性，遂诊断该病例是狂犬病实验室确诊病例。

二、流行病学调查

根据调查，患者有3次犬只接触史：①患者的好友白某某叙述，患者于2014年秋(具体时间不详)，到白某某家做客时因挑逗家养犬咬伤膝关节附近(左右脚叙述不清)，属Ⅲ类暴露，患者将辣椒面撒在伤口进行处理，未进行伤口清洗，未接种狂犬病疫苗及注射免疫球蛋白，咬伤罗某某的犬只当时生病，存在腹水，后经宾川县兽医站治疗后痊愈，该犬现健在，2016年4月7日采集该犬脑组织送云南省地方病防治所进行狂犬病病毒免疫荧光抗原检测及狂犬病病毒核酸检测，结果均阴性；②患者生前自述，2015年9月26日，患者家养的一犬咬伤住干甸村保山籍的张某，因张某与患者有积怨，张某强迫患者用嘴吸吮伤口，并将吸出后的血液咽下，患者迫于无奈照办，属Ⅱ类暴露，事后未进行狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白的接种，目前，保山籍张某身体健康，伤人犬健在，2016年4月7日采集该犬脑组织送云南省地方病防治所进行狂犬病病毒免疫荧光抗原检测及狂犬病病毒核酸检测，结果也均阴性；③经过走访调查，村民称，患者平时喜好亲自宰杀食用狗肉，患者于2016年2月13日宰杀了一只由本村王某某提供的流浪犬，并宴请朋友8人就餐，患者在宰杀狗时被狗咬伤左手手指，属Ⅲ类暴露，未进行伤口清洗，未规范进行伤口处理，未接种狂犬病疫苗及注射免疫球蛋白，当时仅将食盐撒在伤口处理，目前，和罗某某共同进食的所有人员身体健康。

三、疫情处置

疫情处置内容主要是：①火化：按照《中华人民共和国传染病防治法》第四十六条规定，将患者尸体、衣服、被褥等在宾川县殡仪馆火化；②终末消毒：对患者居住地内外环境及垃圾场所、厕所、殡仪馆采样点、搬运尸体车辆、县中医院、县老年病医院、患者曾经住过病房等场所进行用含氯消毒剂溶液喷洒作终未消毒；③预防接种：宾川县疾控中心对参加照料和护理患者、医疗救治、疫情调查处置、采样等46名接触者都进行狂犬疫苗接种，为暴露后接种5针；④捕杀并无害化处理疫区犬只：对干甸村包括拴养在内的所有犬只进行强制捕杀，共捕杀376只，并对犬尸集中含氯消毒剂溶液喷洒消毒后深埋；⑤健康教育：在金牛镇等地开展狂犬病防制知识宣传，向金牛镇金甸村疫区及周边地区发放“狂犬病防治知识”宣传单10000余份，“狂犬病可防可控不可治”海报30张，“暴露后预防处置流程图”20张。

讨 论

一、该起狂犬病为宾川县首起人间狂犬病疫情

云南省狂犬病历年发病率高的县多位于滇东，如文山州、曲靖市、昭通市、红河州、玉溪市等地，但近几年部分州市曾经短时间内有多个县集中发病，局部地区疫情比较重，滇中、滇南和滇西等非历史重疫区中楚雄州、德宏州、普洱和西双版纳等式地也相继发生了疫情，发病范围由东向西扩散[4]。大理州位于滇西，2011年及以前未发生过畜间和人间狂犬病疫情，直到2011年7月犬间狂犬病疫情首次从楚雄州大姚县自然流动传入大理州宾川县[5]，从此大理州畜间狂犬病病区范围不断扩大，至目前在宾川县、祥云县、弥渡县、剑川县、云龙县、洱源县、漾濞县、巍山县、大理市等多个县数十起犬和家畜(骡、驴)间，经实验室检测证实发生动物间狂犬病疫情，并造成多起犬(驴)伤人事件，由于及时采取有效的防控措施，经犬伤或畜伤暴露后处理的所有人员均未发生人间狂犬病。

2013年11月，祥云县云南驿镇小桥村发生犬间狂犬病疫情，由于病犬伤人后没有按《狂犬病暴露后处置工作规范》处置，造成1例人间狂犬病病例死亡，祥云县的这起疫情为大理州首起人间狂犬病疫情[6]；2014年7月14日南涧县公郎镇板桥村委会官家乐小板桥何某某在田埂割草，被一只来历不明的流浪狗主动攻击咬伤左小腿外侧并出血，犬伤后何某某到公郎镇刘河诊所进行伤口处理，医生要求接种狂犬疫苗，但患者嫌贵并不同意接种后自行回家，2014年9月6日发生狂犬病，2014年9月12日死亡，南涧县的这起人间狂犬病疫情为大理州第2起人间狂犬病疫情[7]；本文报道的这起人间狂犬病为为大理州第3起人间狂犬病疫情，宾川县首起人间狂犬病疫情。

二、感染来源分析

患者除以上3次犬伤暴露史外，无其它动物伤史；也无其它外出史。狂犬病潜伏期一般为2～8周，长者可达1年以上，平均约66.9 d，多数病例的潜伏期集中于30～90 d[8]，前2次犬伤暴露时间距患者发病时间间隔超过90天，按潜伏期推断由前2次暴露引起的可能性较小；目前普遍公认伤人犬只如果10天内不死亡，该犬只感染狂犬病的可能性很小，前2次犬只伤人，从伤及死者至死者发病时间间隔分别为1年多、189天，伤及死者的犬只从还健在，表明由前2次暴露引起的可能性较小；2016年4月7日采集前2次伤人犬的脑组织送云南省地方病防治所进行狂犬病病毒免疫荧光抗原检测及狂犬病病毒核酸检测，结果均阴性，进一步证明前2次暴露并没有引患者感染狂犬病。第3次犬伤暴露时间2016年2月13日与患者发病时间2016年4月3日时间间隔为49天，在多数狂犬病例潜伏期集中时间(30～90 d)内，虽然造成第3次暴露的犬只已被宰杀、食用，无法进行犬脑组织狂犬病毒检测，但根据犬伤暴露距发病时间间隔、犬只种类、暴露后处理等因素综合分析，患者于2016年2月13日第三次暴露感染狂犬病的可能性最大。

三、应加强预防狂犬病健康教育工作

狂犬病是人类病死率最高的传染病，到目前为止仍未找到有效治疗方法，对症治疗也只能减轻患者死前痛苦以及延缓死亡时间。然而，作为最能体现“预防为主”卫生工作方针的狂犬病，暴露后只要按照《狂犬病暴露后处置工作规范》处置(局部伤口处理、疫苗免疫和狂犬病免疫球蛋白的应用等)，几乎可以避免发病。因此，狂犬病防治知识的健康教育工作是非常重要的。大理州已发生的3例人间狂犬病均是由于患者没有引起足够重视，缺乏基本的狂犬病预防意识。因此，进一步加强狂犬病防治知识的健康教育工作，提高医务人员和群众对犬伤后及时处置重要性的认识，绝不能有疏忽大意和心存侥幸心理。

世界卫生组织(WHO)曾提出在2020年前实现全球基本消灭狂犬病的目标。由于若干非洲最不发达国家和中国狂犬病消除工作滞后，WHO修定了实现全球基本消灭狂犬病的目标期限，即到2030年实现人类狂犬病零死亡。我国计划在2025年在全国范围消除人间狂犬病。由于犬类仍然是当前我国人类狂犬病的主要传染源[9～11]，控制犬间狂犬病疫情对消除人间狂犬病具有十分重要的意义，因此，进一步做好犬狂犬病疫情监测和控制仍然是当前面临的重要任务，其具体措施涉及犬只管理、免疫、消灭无主的流浪犬等，必须由政府主导、多部门合作、全社会共同参与。要协调卫生、农牧、公安、媒体、社区组织(单位、学校、街道居委会、物业管委会、村民委员会和养犬协会等)等多方力量和资源，不断加强狂犬病的预防控制工作，力争在2025年如期实现消除狂犬病的目标。

志谢：组织、参加或协助调查处置此次狂犬病疫情的单位还有云南省地方病防治所、大理州人民医院、大理州第二人民医院(大理州精神病医院)、宾川县政府、宾川县卫生计生局、宾川县公安局、金牛镇政府。云南省地方病防治所杨卫红提供了详细实验室资料，在此一并表示谢意！