试论乡镇卫生院内部控制

浦 静

一、对乡镇卫生院实施内部控制的研究背景

（一）概述

乡镇卫生院作为我国基层医疗卫生体系的重要组成部分，一般处于我国最基层地区，是基层地区实施医疗与卫生工作的主要场所，担负保障基层地区医疗服务的责任，为经济困难地区的人民提供便利的医疗服务，切实解决基层“看病治病难”的问题。我国政府在政策方面对乡镇卫生院的发展给予大力支持，乡镇卫生院的内部控制模式经过实际运转，虽然取得了一定的成绩，但内部控制的管理层面仍然存在一些问题，有必要着力解决。

（二）乡镇卫生院内部控制建设的主要范围

结合财政部颁布的《行政事业内部控制规范（试行）》的基本要求，各乡镇卫生院应结合相关要求，从内部控制要素各个方面，结合到主要的业务进行内部控制进行设计与执行，从制度规范、授权审批、关键点控制等方面，做到规范运行。结合乡镇卫生院的情况来看，主要包括财务基础建设方面的内部控制、预算业务收支管理、医疗业务收支、卫生院财务支出审批、政府采购业务管理方面、资产物资管理方面、建设业务管理方面。内部控制的相关要素总是在具体业务中得到体现，并作为内部控制建设的抓手。

二、乡镇卫生院进行内部控制过程中存在的主要问题

（一）进行内部控制的基础不完善

在响应上级单位对乡镇卫生院进行内部控制的号召下，卫生院的工作人员对于该指示进性落实。在实施过程中诸如乡镇系统缺乏实施内部控制的环境、管理层人员缺乏内部管理控制的意识观念等问题频繁发生，这充分说明了财务内部控制的基础建设刻不容缓。内部管理控制意识是乡镇卫生院实施内部控制的前提，多数情况下，乡镇卫生院实际执行管理工作与业务工作的是由乡镇卫生院中的医疗工作人员，例如对于物资管理、日常收支、政府采购等都是常见业务，然而医疗人员和专门从事综合管理工作的人员相比在管理知识以及管理技能经验上面都存在较大差距。

（二）内部控制体系不全面

为推动乡镇医疗卫生事业的健康发展，切实解决基层人民“看病难、看病贵”的难题，国家相关职能部门要求乡镇卫生院根据乡镇医院的具体情况，构建符合乡镇卫生院发展特点的内部控制体系，对卫生院实施统一的内部管理，从而提高乡镇卫生院的管理水平。虽然乡镇卫生院在国家出台相应政策的情况下，都会对内部控制工作进行具体落实。但经过检查会发现这种现象，有些乡镇卫生院对于国家提出建立内部控制体系的要求仅仅做表面功夫，制定的内部控制体系与乡镇卫生院的发展实际是不相适应的。这就要求对于前述的主要业务工作制定完善的管理制度，特别是对于全面的财务管理制度、物资管理制度、日常收支等管理制度必须严格、可操作。如果制度不健全、不结合实际，此时内部控制体系的设置就无法发挥实际效用了，推动乡镇卫生事业发展的目的也无法实现。

（三）内部控制的监管体系不够健全

乡镇卫生院虽然实施了内部控制模式，但在实施过程中缺乏明确的执行标准，政府部门对此也没有进行规定，内部控制的具体实施情况无法进行科学评判，所以乡镇卫生院落实的真实情况也无真实性可言。另一方面，由于乡镇级别的卫生院经营规模较小，为缩减投入资金乡镇卫生院大多不会单独设置监督管理部门，尽管让医疗工作人员负责实施监督工作，但是他们对于监督工作的实施缺乏专业指导，所以卫生院的监督工作实际上也是形同虚设。所以乡镇卫生院内部控制工作的运行实际处于监管不力的状态。结合相关业务，例如政府采购、基本建设等，乡镇卫生院应结合财政部门及上级卫生行政主管部门的要求，在内部控制建设中做好内部监督。

（四）预算管理完整性与规范性不够

乡镇级别的卫生院经费主要来源之一是财政拨款，预算编制主要是从属于政府财政预算的部门预算。在预算管理方面，存在着预算编制与执行的相关问题，这方面虽然上级主管部门有要求，但是在具体编制与执行过程中还存在着一些不规范之处，也需要通过内部控制来进行规范。缺乏严谨的预算编制与执行规定，可能出现预算制定的结果和卫生院的发展相背离的现象。在制定的预算方案获得批准后，乡镇卫生院未将预算执行方案进行量化分离，预算管理工作的执行过程缺乏科学性。

三、乡镇卫生院进行内部控制的相关改进措施

（一）完善内部控制的基础建设

内部控制基础建设主要是通过控制环境这一内部控制要素来体现。从业务角度来讲，重点在于财务基础内部控制建设。乡镇卫生院开展内部控制工作，就要对内部环境进行改善，内部控制建设工作主要包含三个层面：其一，卫生院中的管理人员要充分学习内部控制的专业知识，建立科学严明的内部控制体系，并在实践过程中严格实施，促进乡镇卫生院良好管理氛围的形成。其二，要将乡镇卫生院中各个职能部门的具体工作进行明确划分，各个部门之间相互牵制相互制约，内部控制机制才能发挥出最大的效用。

（二）建立科学严明的内部控制体系

乡镇卫生院实施内部控制工作时，除了要对卫生院具体的经营体系进行了解之外，还需要拥有一套完善的内部控制执行体系。一是要制定完善的制度，对于主要的几大类业务，都必须制定管理制度并严格执行，从实质上推动乡镇卫生院经营管理水平的提高。二是结合业务确定不同的内控关注点。对于医疗业务收支、卫生院财务支出审批、政府采购业务管理方面、资产物资管理方面、建设业务等方面都有着不同的侧重，在内部控制关注点上应认真分析。例如对于医疗业务收支、院财务支出重点在于开支的合规性，审批授权的完整性、会计核算的及时性等。对于资产物资管理重点在于领用、采购是否手续完备，成本是否真实准确。对于基本建设而言，卫生院要合理做好造价预算，及时跟进建设进度，在当前基本建设由政府平台公司统一建设的情况下，要做好竣工验收的相关手续。三是内部控制要充分考虑重大事项的审批。例如大额支出超过2万元要主管部门三重一大审批手批，后勤等物资采购超过1万元要政府采购招标手续，服务类超过3万要政府采购招标手续，药品耗材药物直接从省采购平台采购等都必须通过内部控制进行约束。

（三）完善内部控制的监管体系

内部监督是重要的内部控制要素之一。乡镇卫生院为了推动内部控制工作的进行，需要制定全面的内部控制监管体系。这就需要在卫生院内部单独设立监督管理部门或专门的稽核岗位，对运营情况实施严格的监督，在发现问题时及时进行解决，从根本上遏制内部控制机制引发问题所带来的影响。卫生院的管理人员对于内部监管工作也要引起高度重视，保证内部监督管理机构的独立性，结合内部审计与上级主管部门的专项检查，推动内部控制工作的顺利进行。

（四）预算编制与管理要科学严谨

通过内部控制来约束预算编制与执行具有现实意义。内部控制对于业务发生的必要性、流程等都有了专门的约束，从而使得卫生院的预算编制与执行更加准确，提高预算管理水平。进行预算管理编制工作的过程中，要想实现预算管理水平的真正提高，就要对预算编制、管理、执行、考核等环节进行充分研究，明确预算管理的真正需求，然后以内部控制的方式固定下来。乡镇卫生院在预算编制的实际制定过程中，需要对卫生院的真实状况进行科学评价，根据最终的评价结果对支出项目进行具体预算，实现预算编制工作的科学准确性。例如，在医院的预算编制中，应根据人工情况编制工资预算，根据医疗业务况与物资采购领用情况以及基本建设情况编制专项预算，并汇总到部门预算中上报主管部门。乡镇卫生院在预算方案得到审批进入执行阶段时，要把预算工作具体分配给相关职能部门，并适时监督执行情况，以此保障预算工作的有效实施。

四、结语

乡镇卫生院的发展可以造福于基层人民，对于社会发展具有一定的促进作用，有利于提高我国乡镇医疗和卫生服务水平，推动医疗事业的健康持续发展。为了维持发展状态，乡镇卫生院就要紧抓内部管理工作，各个职能部门之间相互合作，提高内部控制力度，针对内部运营过程中出现的问题及时进行解决，在推动乡镇卫生院医疗卫生事业快速发展的同时，也能够为乡镇人民群众提供更好的医疗服务。