微创McKeown 食管癌根治术联合新辅助化疗治疗局部晚期食管癌的近期和远期疗效分析

王帅，曹宇，孙宝杰，马乐

1阜新市中心医院胸外科，辽宁 阜新 123000

2阜新市第二人民医院（妇产医院）肿瘤外科，辽宁 阜新 123000

3辽宁省阜新高等专科学校人文系，辽宁 阜新 123000

食管癌是中国常见的消化道恶性肿瘤之一，早期食管癌患者一般无明显的临床症状，大部分患者在初诊时出现进行性吞咽困难，已发展至中晚期[1-2]。目前，手术仍然是治疗食管癌的首选方法，但对于局部晚期食管癌患者，单纯进行手术治疗难以将肿瘤完全切除，患者的5年生存率仅为20%～25%，预后较差[3]。研究显示，单一的治疗方法并不能有效地提高局部晚期食管癌患者的远期生存率[4-5]。综合治疗是目前临床治疗局部晚期食管癌的新型治疗模式，其目的在于延长患者的生存期、提高手术根治率及降低复发率。本研究分析了McKeown食管癌根治术联合新辅助化疗治疗局部晚期食管癌的近期和远期疗效，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2017年9月阜新市中心医院收治的84例局部晚期食管癌患者。纳入标准：①符合食管癌诊断标准[6]，且经食管镜活检确诊为鳞状细胞癌；②卡氏功能状态评分≥70分；③年龄＞18岁；④初次接受治疗。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②合并严重脏器疾病；③难以耐受化疗；④合并凝血功能障碍；⑤无法接受随访。采用随机数字表法将84例患者分为研究组和对照组，每组42例，对照组患者采用微创McKeown食管癌根治术，研究组患者采用微创McKeown食管癌根治术联合新辅助化疗。研究组中，男24例，女18例；年龄为38～65岁，平均年龄为（51.98±7.24）岁；肿瘤部位：胸上段15例，胸中段12例，胸下段15例；TNM分期：ⅢA期24例，ⅢB期13例，Ⅳ期5例。对照组中，男22例，女20例；年龄为36～69岁，平均年龄为（53.29±8.12）岁；肿瘤部位：胸上段14例，胸中段16例，胸下段12例；TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期16例，Ⅳ期6例。两组患者的年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者采用微创McKeown食管癌根治术，采用复合全身麻醉进行单腔气管插管，手术时先取左侧俯卧位，腹部倾斜度约为30°，将胸腔镜镜头置于右侧腋中线第7肋间；将5 mm Trocar置于腋前线第6肋间和第4肋间作为主刀的操作孔；将10 mm Trocar置于肩胛下角线的第7肋间，以辅助显露食管；可根据患者的身高、肿瘤部位及胸廓形状适当调整手术切口。主刀切口位于患者腹侧，于胸腔镜下游离食管，上至胸膜顶端，下至食管裂孔，并进行淋巴结清扫。然后在右胸常规留置引流管，手术体位改为仰卧位，头部稍向右偏，沿患者左侧胸锁乳突肌前缘部位的切口逐层进入并对颈段食管进行游离，并向下对胸段食管进行充分游离，套带，将胸段食管自颈部拉出，对第1组淋巴结进行常规清扫，选择性地对颈部Ⅵ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ区淋巴结进行清扫。再通过患者左侧的主刀切口，在腹腔镜下游离胃部，清扫淋巴结，在剑突下方开一个长度为4 cm的切口，将胃部提出，切除病灶，并制作管状胃。然后将管状胃提至颈部，进行食管胃吻合，吻合完成后放置空肠营养管与胃肠减压管。研究组患者采用微创McKeown食管癌根治术联合新辅助化疗，化疗方案采用奈达铂联合紫杉醇，第1天，80 mg/m2奈达铂+175 mg/m2紫杉醇，21天为1个化疗周期，共化疗2个周期，在第2个周期结束后休息3周进行微创McKeown食管癌根治术治疗，方法同对照组。

1.3 近期疗效评价标准

依据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[7]评价患者的近期疗效：完全缓解（complete response，CR），肿瘤病灶完全消失，持续1个月及以上；部分缓解（partial response，PR），肿瘤病灶最大径之和减少≥30%，持续1个月及以上；疾病稳定（stable disease，SD），肿瘤病灶最大径之和减少＜30%或增加＜20%，持续1个月及以上；疾病进展（progression disease，PD），肿瘤病灶最大径之和增加≥20%或出现新病灶。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者的以下指标：①近期疗效；②围手术期指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间、淋巴结清扫个数；③术后并发症发生情况，包括心律失常、吻合口瘘、急性呼吸衰竭、肺部感染；④治疗前后的肿瘤标志物水平，包括细胞角质蛋白19片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）；⑤远期疗效，包括1年生存率、远处转移率及局部复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效的比较

研究组患者的近期疗效优于对照组患者，差异有统计学意义（Z=2.012，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者的近期疗效[n（%）]

2.2 围手术期指标的比较

两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间及淋巴结清扫个数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的围手术期指标（±s）

表2 两组患者的围手术期指标（±s）

组别研究组（n=42）术中出血量（ml）156.92±23.18手术时间（min）329.19±28.33住院时间（d）13.98±4.25淋巴结清扫个数32.14±8.45 149.33±19.24对照组（n=42）318.36±24.5814.47±3.9234.29±11.28

2.3 术后并发症发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率为9.52%（4/42），与对照组患者的11.90%（5/42）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 肿瘤标志物水平的比较

治疗前，两组患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均较本组治疗前降低，且研究组患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者治疗前后血清肿瘤标志物水平的比较（±s）

表4 两组患者治疗前后血清肿瘤标志物水平的比较（±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05

指标CYFRA21-1（ng/ml）CA125（U/ml）CEA（ng/ml）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后18.81±3.21 5.42±1.12a b 271.44±8.72 45.28±3.29a b 126.89±10.42 27.18±3.53a b 18.15±4.28 9.15±2.97a 272.87±9.35 80.42±4.57a 126.09±10.87 42.19±4.52a时间研究组（n=42）对照组（n=42）

2.5 远期疗效的比较

随访期间无失访患者，研究组患者的1年生存率高于对照组患者，1年远处转移率和局部复发率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者的远期疗效比较[n（%）]

3 讨论

目前，食管癌的发病原因尚未完全明确，较多学者认为食管癌是由多种因素共同导致的。临床中治疗食管癌的方法包括放化疗、手术治疗及中药治疗，其中手术治疗仍是食管癌的首选治疗方法[8-9]。手术治疗食管癌的过程较为复杂，不仅涉及病灶切除、区域淋巴结清扫，还涉及消化道重建，对手术操作者的操作技术要求较高[10-11]。以往传统手术的创伤较大、并发症较多，对患者造成的伤害较大。近年来随着医疗技术的不断进步，微创食管癌根治术也逐渐成熟，微创McKeown食管癌根治术因具有创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势而被广泛应用于食管癌的治疗。随着研究的不断深入，临床学者对食管癌有了新的认识，食管癌是一种全身性疾病，应该根据患者的病理类型、发病部位及年龄进行个体化的综合治疗，单纯进行手术治疗并不能取得理想的效果，综合治疗方法已成为临床治疗食管癌的主要手段[12]。

局部晚期食管癌的TNM分期一般为Ⅲ期，研究显示，手术前实施新辅助化疗治疗局部晚期食管癌可取得较好的疗效，同时术前化疗相较于术后化疗更易被患者接受[13-14]。本研究结果显示，研究组患者的近期疗效优于对照组患者，说明在微创McKeown食管癌根治术前进行新辅助化疗可有效提高近期疗效。分析其原因：新辅助化疗可有效缩小肿瘤体积，降低临床分期，且能够抑制手术中肿瘤细胞的扩散，消灭临床转移灶。本研究结果显示，两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、淋巴结清扫个数及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明新辅助化疗对围手术期指标及并发症的发生无明显影响。血清肿瘤标志物可对肿瘤患者的治疗效果及病情进行评估，CYFRA21-1、CA125、CEA均是有效的肿瘤标志物。本研究中，治疗前，两组患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均较本组治疗前降低，且研究组患者的血清CYFRA21-1、CA125、CEA水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明在微创McKeown食管癌根治术前进行新辅助化疗有助于降低血清肿瘤标志物水平，这可能也是提高食管癌治疗效果的机制之一。远期疗效分析结果显示，研究组患者的1年生存率高于对照组患者，1年远处转移率和局部复发率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示新辅助化疗有助于提高远期生存率，降低远处转移率及局部复发率。分析原因：新辅助化疗可使肿瘤体积缩小，便于手术切除，并能够有效抑制体内微小病灶的转移，治疗隐匿性转移灶的效果也较高，进而可降低术后复发率，提高远期生存率。

综上所述，微创McKeown食管癌根治术联合新辅助化疗治疗局部晚期食管癌可有效提高患者的近期和远期疗效，值得临床推广。