腹腔镜辅助Miles术与Dixon 术治疗老年低位直肠癌患者的疗效及不良反应

寇耀，杨宁波，张刘平，贾映东

遂宁市中心医院胃肠外科，四川遂宁 629000

直肠癌在恶性肿瘤中发病率排第3位[1]，主要患病人群为中老年，随着人们生活方式和饮食结构的改变，直肠癌发病率也越来越高，其中低位直肠癌最为常见[2-3]。低位直肠癌是指发生在腹膜折返以下的直肠癌，目前针对其治疗以手术为主，常用术式为经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）式，但由于该术式缝合肛门，以乙状结肠造口代替肛门作用，部分患者对其难以接受。而直肠癌前切除术（Dixon术）为保肛手术，是在切除肿瘤同时尽可能保留肛门功能，但目前尚未清晰了解Dixon术后并发症是否会增多，肿瘤根治性是否会受影响等问题。因此关于低位直肠癌治疗首选术式仍存在争议，而随着微创的腹腔镜手术在外科手术中逐渐被推广使用，患者术后恢复期短，疗效确切。本研究分析腹腔镜辅助Miles术与Dixon术治疗老年低位直肠癌患者的疗效，并探讨其不良反应，以期为临床治疗提供依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月至2015年6月于遂宁市中心医院老年低位直肠癌患者。纳入标准：①术前经直肠指检和病理检查确诊为直肠癌；②肿瘤下缘距肛缘4.5～7.5 cm；③肿瘤未发生远处转移；④临床分级为Duke A～C级；⑤年龄≥60岁。排除标准：①并发肠梗阻或肠穿孔需行急诊手术；②严重心、肝、肾功能不全；③凝血机制障碍；④脓毒血症患者。根据纳入、排除标准，共纳入104例老年低位直肠癌患者，根据其手术方式分为Miles术组（n=55）和Dixon术组（n=49）。Miles术组中，男性28例，女性27例；年龄60～83岁，平均（71.72±4.83）岁；肿瘤直径3.8～6.5 cm，平均（4.96±0.57）cm；肿瘤下缘距肛缘4.5～7.3 cm，平均（5.79±0.56）cm；Duke分级：A级13例，B级27例，C级15例。Dixon术组中，男性23例，女性26例；年龄61～85岁，平均（72.18±4.90）岁；肿瘤直径3.7～6.3 cm，平均（5.03±0.59）cm；肿瘤下缘距肛缘4.5～7.5cm，平均（5.82±0.57）cm；Duke分级：A级13例，B级24例，C级12例。两组性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤下缘距肛缘距离和Duke分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由同一医疗组医师完成腹腔镜辅助低位直肠癌手术。

Miles术组：患者取头低足高截石位，建立人工气腹，以腹腔镜探查腹腔脏器，确认其是否有明显转移结节，腹腔镜监视下避开腹壁下动脉，在麦氏点（右边）、脐水平腋前线、脐与左侧髂前上棘连线外1/3处及其下方3指处分别作观察孔，超声刀剥离肠系膜下动脉根部，在分离降结肠动脉后夹闭远端，将肠系膜下动脉根部切断后结扎近端，清扫淋巴结，顺着乙状结肠左边将侧腹膜剪开，沿直肠后间隙向下游离，完全游离直肠后方时，进行直肠两侧游离，之后切断直肠侧韧带，同直肠前方分离后完全游离直肠。于肛周作一4 cm梭形切口，切除坐骨直肠窝脂肪组织，并切断提肛肌、肛尾韧带及乙状结肠中段近端肠管，自骶前切除肿瘤，双荷缝合法缝合肛门，进行乙状结肠造口，关闭腹腔结束手术。

Dixon术组：患者取头低足高分腿位，建立人工气腹，进行腹腔脏器探查，直肠游离方法同Miles术组，腹膜切开后分离结扎肠系膜下动静脉，切开左直肠旁沟以暴露左Toldt间隙，注意保护肠系膜下神经丛，使用超声刀游离直肠系膜，暴露双侧腹下神经，分离精囊腺尾部、前列腺上缘至提肛肌裂孔边缘，沿直肠系膜表面向外推。于肿瘤下方2 cm处离断远端肠管，肿瘤上方15 cm处离断近端肠管，在左下腹作一4 cm切口，拉出近端肠管，去除肿瘤，并于肛门内置入弯型吻合器，将直肠和结肠吻合，吻合过程中确保肠管无张力，注意保护肛门括约肌，检查吻合口是否出血，以蒸馏水浸泡腹腔，关闭腹腔结束手术。两组术后辅助治疗均采用氟尿嘧啶、奥沙利铂及亚叶酸钙进行6个疗程的化疗。

1.3 观察指标

两组患者均进行为期3年的随访，且均完成有效随访。比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流量、术后通气时间）及术后住院时间；排尿情况（术后排尿量和最大尿流率）和排便情况（术后首次排便时间、平均每日排便次数）；术后并发症发生情况（伤口感染、肺部感染、腹腔内出血、吻合口瘘和吻合口狭窄）；淋巴结清扫数及淋巴结转移率；术后1年局部复发率、术后1年和3年生存率。

1.4 统计学方法

采用SAS19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标及术后住院时间比较

两组患者的术后通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Miles术组患者的手术时间和术后住院时间均长于Dixon术组患者；术中出血量和术后引流量均明显多于Dixon术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 术后排尿和排便情况比较

Miles术组患者的术后排尿量为（310.47±32.18）ml，明显少于 Dixon术组患者的（329.56±35.70）ml；最大尿流率为（25.85±3.26）ml/s，明显低于Dixon术组患者的（28.33±3.72）ml/s，差异均有统计学意义（t=2.851、3.596，P＜0.01）。Miles术组患者的术后首次排便时间为（1.95±0.63）d，短于Dixon术组患者的（2.04±0.71）d；平均每日排便为（1.18±0.43）次，多于Dixon术组患者的（1.06±0.39）次，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者手术相关指标及术后住院时间的比较

2.3 两组术后并发症发生率比较

Dixon术组患者术后并发症总发生率为12.24（6/49），低于Miles术组患者的14.55%（8/55），差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 淋巴结清扫数目及转移率比较

Dixon术组与Miles术组患者的淋巴结清扫数目分别为（12.91±2.24）、（13.47±2.15），淋巴结转移率分别为6.12%（3/49）、5.45%（3/55），组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 术后1年局部复发率、术后1年和3年生存率比较

Dixon术组患者的术后1年局部复发率、术后1年和3年生存率与Miles术组患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组术后1年局部复发情况及术后1年、3年生存情况[n（%）]

3 讨论

低位直肠癌在肠道肿瘤中较为常见，患者以老年人居多，对于老年低位直肠癌患者，除切除肿瘤，提高其远期存活率外，还应尽可能保留其泌尿系统功能和肛门功能，以提高患者术后生活质量。腔镜技术的不断发展使腹腔镜在低位直肠癌手术中的应用越来越广，不仅可以有效分离直肠至足够低位，还能准确辨认盆腔组织，更好保护盆腔植物神经丛和辨认盆筋膜脏、壁之间疏松结缔组织间隙，完整切除直肠系膜，提高根治效果[4-6]。因此，临床一般首选采用腹腔镜辅助外科手术治疗低位直肠癌，而在手术方式的选择中，要求除切除肿瘤，提高患者生命周期外，还应尽可能保留肛门功能，改善患者术后生存质量[7-8]。但是保肛手术疗效是否能达到预期效果，对老年低位直肠癌患者都适用，暂时还未有确切结论。本次结果显示，两组患者的术后通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Miles术组患者的手术时间和术后住院时间均长于Dixon术组患者；术中出血量和术后引流量均明显多于Dixon术组患者（P＜0.05），表明相较于腹腔镜辅助Miles术，腹腔镜辅助Dixon术更能够减轻对患者机体的损伤，减少出血量，有利于术后早期恢复。

排尿和排便功能是低位直肠癌患者术后重点关注内容，也是保肛手术关注焦点[9-10]，本研究结果显示，两组患者的术后首次排便时间和平均每日排便次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而Miles术组患者术后排尿量和最大尿流率均低于Dixon术组患者（P＜0.05），表明在排尿功能上，腹腔镜辅助Dixon术优于腹腔镜辅助Miles术，由于腹腔镜辅助Dixon术保留了会阴部和肛门，术中对盆腔植物神经丛的影响较小，进而减轻对排尿功能的不良影响[11-12]。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种术式对患者均较为安全，由于伤口和肺部感染程度较轻，分别给予清创和抗生素治疗后好转；吻合口瘘发生原因可能与吻合口张力过大、吻合口内伴有邻近组织嵌入后坏死、吻合口血供不良等有关；而吻合口狭窄可能是吻合口血供不足、吻合口肠管过厚、盆底肌持续收缩等导致，在日后治疗中，应注意防治相关并发症。

淋巴结清扫和患者术后生存情况是评估低位直肠癌手术效果的重要内容[13-14]。本研究结果中，两组淋巴结清扫数目、淋巴结转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；Dixon术组术后1年局部复发率、术后1年和3年生存率与Miles术组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）与茆家定等[15]研究结果一致，表明腹腔镜辅助Dixon术与Miles术对低位直肠癌治疗效果相近。然而尽管腹腔镜辅助Dixon术能获得良好的临床疗效，但对于出现肠梗阻征象、肠管浸润严重、合并实质性脏器病变患者，忌用Dixon术。

综上所述，腹腔镜辅助Miles术与Dixon术治疗老年低位直肠癌患者疗效相近，但腹腔镜辅助Dixon术对患者术后排尿功能影响相对较小，更有利于其早期恢复。同时，本研究纳入样本量较小，研究条件有限，未对远期生存结果进行随访调查，故而还需扩大样本量和延长调查时间进行更进一步的研究，以减少结果偏差性。