直肠癌螺旋CT直肠系膜浸润程度及螺旋CT环周切缘状态与预后的关系

王 潇 王夏武 陈 刚 张雪松

结直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其死亡率居在所有恶性肿瘤排名第3，其发病率具有性别差异，女性发病率仅次于乳腺癌，而男性发病率则位于前列腺癌和肺癌之后[1-2]。在所有结直肠癌中，直肠癌占60%～70%，近年有数据提示其发病率呈明显上升，引起重视[3]。有研究表明，肿瘤直肠系膜浸润程度及环周切缘状态与患者预后密切相关，而其检查金标准仍为术后病理组织学检查[4]。近年大部分学者均发现术前评估是患者术式选择及个体化治疗方案的制订的重要参考方法[5]。多层螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)是直肠癌目前重要术前评估方法之一，在鉴别直肠系膜浸润程度及环周切缘状态上有较好的敏感度及准确度[6]。本研究选取115例直肠癌患者进行回顾性分析，探讨直肠癌螺旋CT直肠系膜浸润程度及环周切缘状态与患者临床病理特征及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月至2013年10月于本院诊治的115例直肠癌患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：①所有患者均行全直肠系膜切除术，且术后病理检查确诊为直肠癌者；②术前所有患者均行螺旋CT检查；③临床资料和随访资料均完整；排除标准：①合并其它恶性肿瘤者；②合并其它危急生命的疾病者；③入组前接受任何治疗者；④依从性较差者。所有患者均签署知情同意书。男性72例，女性43例；年龄：<60岁48例，≥60岁67例；肿瘤直径：<5 cm 70例，≥5 cm 45例；病理类型：隆起型17例，溃疡型79例，弥漫性浸润型19例；肿瘤位置：前壁30例，侧后壁85例。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检测及评判标准 于检查前1 h对所有患者进行清洁灌肠，并嘱患者饮用清水500～1 000 ml，使膀胱呈充盈状态以消除肠管干扰。扫描前，用充气肛管向直肠和结肠内灌入适量气体，使其处于充分扩张状态。在不同情况下分别执行仰卧位和俯卧位，用西门子Definition AS 64排128层螺旋CT从骸骼关节上方到坐骨结节下缘进行扫描，具体参数为：电压为120 kV，电流为259 mA，扫描层厚为5 mm，矩阵为512×512，螺距为0.8～1.0；用团注法注射碘海醇100 ml，后将数据传至工作站，由两名高年资放射科医师进行双盲阅片，评估直肠系膜浸润程度及环周切缘状态。

评判标准[7]：明确直肠系膜厚度和固有肌层到肿瘤外缘的距离，其浸润程度=直肠系膜厚度/固有肌层至肿瘤外缘距离，可分为Ⅰ～Ⅲ度：Ⅰ度< 1/3；Ⅱ度在1/3 和 2/3之间(包含1/3和2/3)；Ⅲ度>2/3。 明确肿瘤外缘距盆筋膜脏层距离，其中环周切缘阴性是指肿瘤外缘距盆筋膜脏层距离> 1 mm；环周切缘阳性是指肿瘤外缘距盆筋膜脏层距离≤1 mm。

1.2.2 直肠癌诊断及分期标准 直肠癌诊断标准[8]：在MSCT图像上，直肠癌常表现为肠壁不规则增厚，根据Burtons等CT分期标准，肠壁厚度增厚≥5 mm即为肿瘤存在的证据。

分期标准[8]：T分期主要包含4期，其中T1期是指肠腔内肿物未见任何可见肠壁畸形；T2期是指肠壁增厚>5 mm，且肿瘤局限于肠壁内，强化明显，外缘光整，外周脂肪间隙清晰可见，肠腔内无明显狭窄；T3期是指直肠外壁与周围脂肪间隙模糊不清，呈毛刺状，紧贴管壁可见索条状或者结节样软组织影，强化明显；T4期是指肠壁周围脂肪间隙消失，或已浸润周围器官，或为穿孔性肿瘤，侵犯脏层腹膜。N分期分为3期：其中N0期是指不存在淋巴结转移；N1期是指可见1～3个淋巴结扩大；N2期是指可见4个以上淋巴结扩大。M分期分为2期：其中M1期是指可见肝、肺等远处转移或者引流区以外的淋巴结转移，M0期是指任何不符合M1者。

1.3 随访

治疗结束后，对所有患者随访5年，记录患者局部复发、远处转移及生存状态。随访方式主要包括电话随访、上门随访及定期复查等。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料用χ2检验比较；用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用Log-rank比较生存率；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果及患者螺旋CT直肠系膜浸润程度及环周切缘状态

本研究对115例患者进行随访。术后局部复发者19例(16.5%)，远处转移者40例(34.8%)，死亡者50例(43.5%)，术后5年生存率为56.5%。

本研究115例患者中，按浸润程度分类为：Ⅰ度48例，Ⅱ度33例，Ⅲ度34例；按环周切缘状态分类：阳性者22例，阴性者93例。

2.2 螺旋CT直肠系膜浸润程度与患者临床病理特征的关系

螺旋CT直肠系膜浸润程度在患者不同肿瘤直径、T分期、N分期和M分期临床病理特征上差异明显，有统计学意义(P<0.05)；但在患者不同性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤位置及分化程度上差异不明显，无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 螺旋CT直肠系膜浸润程度与患者预后的关系

患者螺旋CT直肠系膜浸润程度不同，其局部复发率、远处转移率及死亡率差异明显，有统计学意义(P<0.05)，见表2；经Kaplan-Meier法分析及Log-rank比较发现患者螺旋CT直肠系膜浸润程度不同，其生存时间和生存率均差异明显，有统计学意义(P<0.05)，见图1A。

2.4 螺旋CT环周切缘与患者临床病理特征的关系

螺旋CT环周切缘状态在患者不同肿瘤直径、肿瘤位置、T分期、N分期和M分期临床病理特征上差异明显，有统计学意义(P<0.05)；但在患者不同性别、年龄、肿瘤类型及分化程度上差异不明显，无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.5 螺旋CT环周切缘与患者预后的关系

患者螺旋CT环周切缘状态不同，其局部复发率、远处转移率及死亡率差异明显，有统计学意义(P<0.05)，见表2；经Kaplan-Meier法分析及Log-rank比较发现患者螺旋CT环周切缘状态不同，其生存时间和生存率均差异明显(P<0.05)，见图1B。

表1 螺旋CT直肠系膜浸润程度与患者临床病理特征的关系

表2 螺旋CT直肠系膜浸润程度与患者预后的关系(例，%)

图1 螺旋CT直肠系膜浸润程度及环周切缘与患者生存的关系分析

3 讨论

尽管近年分子诊疗技术进展迅速，手术治疗仍然是目前直肠癌患者的首选方案[9]。对肿瘤局限于直肠壁的患者，根治性手术即可达到目的；但对肿瘤已侵袭直肠系膜、周围筋膜及邻近结构时，须联合新辅助放化疗及根治性手术才可降低复发及远处转移率，以最大程度延长患者生存时间[5,10]。因此认为，做好术前评估是保证以上治疗顺利进行的基础。在直肠癌中，术前评估主要包括肿瘤分期、肿瘤浸润深度及环周切缘状态等，是影响患者近远期疗效的重要因素[11]。而影像学检查是目前能较为客观、全面明确以上术前评估内容的重要手段，主要包括核磁共振、超声检查及电子计算机断层扫描等[12]。近年，大量研究表明，MSCT检查，分辨率高，对鉴别直肠系膜浸润程度及环周切缘状态有着较好的准确度和敏感度[13]。本研究即采用MSCT对患者浸润深度及环周切缘状态作出判断。

在本研究中，MSCT评估直肠系膜浸润程度与肿瘤直径、T分期、N分期和M分期等临床病理特征相关，而MSCT评估环周切缘状态与患者肿瘤直径、肿瘤位置、T分期、N分期及M分期相关，这是因为当T1和T2期肿瘤未侵犯患者直肠系膜时，MSCT判断环周切缘阴性，而当T3期肿瘤直肠系膜存在一定能程度浸润时，MSCT可表现为环周切缘阳性，当T4期肿瘤侵犯周围脏器时，MSCT则均显示环周切缘阳性。这与任胜等[14]部分研究结果基本一致，提示肿瘤直径越大，TNM分期越高，肿瘤浸润程度越高，环周切缘阳性率越高。本研究还分析了MSCT肿瘤浸润程度和环周切缘状态与患者预后的关系，发现浸润程度越高，环周切缘阳性率越高；其局部复发率、远处转移及死亡率越高；这是因为随着直肠癌直肠系膜浸润程度增加，患者淋巴结转移及远处转移率越高；反过来，随着直肠癌患者N分期增加，转移淋巴结数量增加，肿瘤直肠系膜浸润程度和远处转移率增加，最终均导致患者死亡，三者相辅相成。此外，本研究通过绘制Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验发现患者MSCT肿瘤浸润程度和环周切缘状态不同，其生存时间和生存率均差异明显(P<0.05)，且多表现为浸润程度越高，环周切缘阳性，患者生存时间越短，5年生存率越低，提示肿瘤浸润程度和环周切缘状态与直肠癌患者生存状况密切相关，提示其有望成为预测患者预后的指标之一。

综上认为，旋CT直肠系膜浸润程度及环周切缘状态在不同TNM分期、肿瘤直径及远处转移等临床病理特征上差异明显，与直肠癌患者预后呈负相关，值得临床关注。但本研究受样本量和对象分布范围的限制，有待后续继续扩大样本量进行多中心临床研究，以提高结果可信度。