大骨节病与骨关节炎患者行全膝关节置换术后疗效比较

白露露，李辉，马建兵*，郝定均，杨琨

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.西安交通大学附属红会医院膝关节外科，陕西 西安 710054)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一项常见的骨科手术，随着全膝关节置换技术及假体设计的发展进步，越来越多的严重膝关节疾病患者接受膝关节置换手术。据统计，美国每年进行70多万例膝关节置换手术，预计到2030年这一数字将增长85%(126万)[1]。膝关节疾病通过TKA术置换损坏的关节表面，重建下肢力线，明显减轻患者疼痛、增加关节活动度(range of motion，ROM)、改善日常生活功能等[2]，但目前的研究多集中在骨关节炎(osteoarthritis，OA)患者。

大骨节病(kaschin-beck disease，KBD)和骨关节炎由骨和软骨变性导致[3-5]。KBD是我国一种常见的地方病，分布于黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、陕西、青海、西藏等13个省，呈现出由东北到西南的斜形地带分布[6]；骨关节炎是一种老年退行性疾病，2012年在我国总体患病率高达8.1%[7]。膝关节为两类疾病最常受累关节，晚期患者常表现为严重的关节疼痛、畸形及活动障碍[8-9]，此时采用口服止疼药物、关节腔内注射药物、关节镜下清理术等治疗方法已无法获得长期稳定的效果。而TKA可明显改善患者身体功能，缓解疼痛。相关研究报告OA-TKA患者10年生存率接近95%，20年生存率略低于90%[10]，但尚无相关研究报告KBD-TKA患者的生存率。目前，已有的文献报道表明TKA可改善晚期KBD患者的功能及活动[11-12]，但以往的研究多集中在TKA术后患者疼痛及功能的改善，尚无研究关注大骨节病患者行TKA术后的满意度。在本研究中，我们回顾性分析2015年1月至2015年12月KBD行TKA患者术后的满意度和临床结果，并与OA行TKA的患者进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2015年12月于西安市红会医院关节病院膝关节病区行TKA的KBD和OA患者，根据纳入及排除标准共68例(80膝)纳入研究，其中KBD患者21例(28膝)，男5例(8膝)，女16例(20膝)；年龄50～72岁，平均(60.5±6.00)岁。OA患者47例(52膝)，男17例(17膝)，女30例(35膝)；年龄52～81岁，平均年龄(66.3±8.04)岁。两组患者除年龄比较有统计学差异外(P<0.05)，性别、BMI、随访时间、术前KSS膝总分、KSS功能总分及WOMAC总分比较均无统计学意义(见表1)。

纳入标准：a)KBD组患者诊断符合《大骨节病诊断》标准(WS/T207-2010)；b)因严重疼痛和功能障碍而接受初次TKA治疗的KBD和OA患者；c)随访时间>3年且随访资料完整。排除标准：a)合并其他疾病影响膝关节功能评估，如类风湿性关节炎、创伤后关节炎、强直性脊柱炎等；b)有其他疾病影响患者生活和功能者，如心衰、老年慢性支气管炎等；c)失访病例。两组患者均由同一术者手术。本研究获得西安交通大学附属红会医院伦理委员会批准。

1.2 影像评估 所有患者术前及术后均行双下肢全长X线片，参数测量应用医学测量软件Digimizer(Version 4.5.1)在双下肢全长X线片上进行测量，所有参数测量均由同一人进行两次测量。测量指标：下肢力线，即髋-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)，为股骨头中心点，两髁最低点连线的中点，距骨中点形成的角度(见图1～2)。根据测量结果分为内翻(<180°)和外翻(>180°)。

表1 患者基线资料比较

图1 KBD患者手术前后HKA角对比 图2 OA患者手术前后HKA角对比

1.3 手术方法 入院后均对患者进行健康教育，术前完善常规检查并进行术前评估。所有患者均在全麻下常规取膝前正中切口，髌旁内侧入路，清除周围骨赘，显露胫骨内侧缘，向外翻转髌骨，并依次行髌上囊、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带切除，充分暴露后行胫骨和股骨截骨，确认下肢力线、关节活动度、内外翻平衡及髌骨运动轨迹，安装假体后膝关节伸直位等待骨水泥固化，屈曲位缝合伤口，未放置引流。

1.4 术后处理 术后均抗凝治疗，采用多模式镇痛。术后6 h开始主动康复功能锻炼，采用持续被动运动(continuouspassive motion，CPM)功能锻炼，同时在医生的指导下进行踝泵、直腿抬高、膝关节屈伸功能锻炼等。

1.5 功能评价指标 所有评估均由同一人进行，患者术前及术后末次随访均采用美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)。欧洲五维健康量表(the EuroQol five-dimensional-five-level，EQ-5D-5L)被广泛应用在评价慢性病对整体健康生活质量的影响[13]。患者对手术结果的满意度使用膝关节协会评分(the 2011 Knee Society Scoring System)中的满意度量表，满意度量表由5个项目组成，每项评分从0～5分，最高分为40分。Van Onsem等[14]将该得分作为一个连续变量和一个二分变量，其中得分≥20分表示满意，得分<20分表示不满意，我们也采用了同样的标准。

2 结 果

2.1 两组患者术前及术后评分比较 KBD组患者随访时间36～48个月，平均(41.6±3.53)个月；OA组患者随访时间36～48个月，平均(40.7±3.40)个月。KBD组和OA组所有患者术前与术后比较：KSS膝总分、KSS功能总分、WOMAC总分均有明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术后评分比较分)

2.2 术后满意度及活动能力比较 KBD组满意度评分较OA组患者高，差异有统计学意义(P<0.05)；KBD组患者行走能力差于OA组，差异有统计学意义(P<0.05)；KBD组WOMAC总分、WOMAC僵硬部分评分、WOMAC日常生活困难程度部分评分均较OA组高，差异有统计学意义(P<0.05)；其余评价指标如KSS总分等，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者术后满意度及功能比较分)

2.3 影像评估 术前下肢全长X线片显示两组患者均存在下肢内外翻畸形，两组HKA角比较差异无统计学意义(P=0.133)；术后HKA与术前比较差异有统计学差异(P<0.05，见表4)。术后下肢全长X线片示膝关节假体组件固定良好，所有患者的下肢内外翻畸形均取得良好的改善，末次随访示所有患者均未发生假体松动、改变或断裂。

表4 两组手术前后HKA比较

2.4 典型病例 63岁男性患者，左膝疼痛15年余，居住在陕西省麟游县，术前病史、体格检查及X线检查提示大骨节病性膝关节炎。完善相关术前辅助检查，排除手术禁忌证，患者行全膝关节置换术。术后行抗感染等对症治疗，患者术后疼痛明显减轻。手术前后影像学资料见图3～5。

图3 术前双手大体照片及X线片示多发对称性手指末端关节增粗，短指畸形 图4 术前X线片示左膝大骨节病性膝关节炎，关节间隙变窄，内侧胫骨平台缺损严重

图5 术前及术后3 d X线片比较结果示假体位置良好，未见明显松动

3 讨 论

本研究中，我们回顾性分析了TKA对严重KBD患者和OA患者的疗效，结果表明：TKA可明显减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正下肢力线，提高患者的生活质量。进一步分析发现KBD组患者满意度较OA组患者高，但KBD组患者术后行走能力差于OA组患者，且KBD组患者术后的WOMAC总分、僵硬部分评分和日常生活困难程度部分评分高于OA组患者。

在临床工作中，X线是诊断和评价骨关节疾病和手术效果的重要客观指标[15]。我们发现术后KBD-TKA组患者获得了与OA-TKA组患者相似的X线结果，但KBD患者由于常合并踝关节畸形，采用传统手术方法尤其是参照1、2趾间来确定下肢机械轴线及胫骨截骨平面会导致下肢冠状面力线发生偏移[16-17]，在术中我们通过胫骨前嵴和胫前肌腱双重校对来获得相对准确的下肢机械轴线及截骨平面。其次，HKA术后获得了中立位对线的结果，但如以跟骨作为着力点，因踝关节畸形的存在，下肢负重力线可能产生偏移，但在随访中我们未发现TKA术后有新发踝关节病变病例，所以仍需大量病例长期随访研究来验证中立位力线矫正对大骨节病踝关节及距下关节有无影响。

我们发现KBD-TKA组患者术后行走能力较OA-TKA组患者差，且KBD-TKA患者术后WOMAC总分、WOMAC僵硬部分评分及WOMAC日常生活困难程度部分评分相比于OA-TKA患者较高。原因可能有以下几点：首先，KBD是一种系统性疾病，常累及全身关节，多见于肩、肘、腕、髋、膝、踝关节及指间关节，其中膝关节是KBD患者最常受累关节，发病率约93%[18]，临床表现主要为关节疼痛、骨关节增粗、畸形、肌肉萎缩、运动障碍等[19]，其受累的关节均可能影响患者术后行走能力、WOMAC总分、WOMAC僵硬部分评分及WOMAC日常生活困难程度部分评分。在本研究中的21例KBD患者中，多数患者有踝关节、肘关节和手关节等多关节损伤受累。其次，大骨节病患者多幼年发病，病程较长，常发生严重的肌肉萎缩，其较差的肌肉体积和力量可能导致术后效果欠佳。最后，术后康复锻炼[20]是取得良好疗效的重要因素，KBD患者多来自偏远山区，经济落后，知识文化教育水平不高，医从性较差，可能未取得良好的康复功能锻炼效果，导致术后功能及活动能力较差。

除此以外，我们还发现KBD-TKA患者满意度评分高于OA-TKA。患者满意度是评价TKA结果的一项重要依据[21]，但患者满意度往往受到多种因素影响[22]，如患者性别、年龄、BMI、术后膝关节功能、疼痛缓解程度、全身健康状况及精神心理因素等。KBD患者常幼年发病，病情呈进行性发展加重[23]，由于病程较长且症状严重，长期严重影响患者日常生活及工作，故KBD患者行TKA术后可获得较高的满意度。

本研究存在以下几个局限性。首先，本研究为回顾性研究，但我们的KSS、WOAMC评分均为术前前瞻性收集，且术后患者获得了相对较长期的随访。其次，我们的病例是从单一中心获取且数量相对较小。虽然我国KBD患者数量较多，但大多数位于经济落后的偏远山区，大部分患者家庭没有能力承受高昂的手术费用，因此，需要进行大数据的多中心研究以进一步支持我们的发现。另外，由于多数KBD患者存在多关节畸形，虽然我们的测量结果显示术后HKA获得了满意的矫正，但无法测得跟骨-膝关节-髋关节角度，而我们相信以跟骨-膝关节-髋关节角对远期踝关节受力状况有更重要的影响。虽然本研究存在以上诸多局限性，但是我们通过研究发现TKA可明显减轻患者疼痛，改善关节功能，提高患者的生活质量。最后，虽然KBD患者行TKA术后症状和功能得到巨大的改善，但如何提升其术后活动能力及改善僵硬仍然是我们面临的挑战。