腹腔镜联合结肠镜在小肠出血诊治中的应用价值

张贵年

(广西壮族自治区人民医院胃肠外科，南宁市 530021)

近年来随着腹腔镜及内镜外科等微创外科技术的不断发展和成熟，且外科理念不断更新，安全、有效、合理、微创的外科手术已经成为现代外科发展的主流[1]。经过腔镜和内镜外科医师的共同探索，双镜联合技术已经逐渐发展为成熟的微创手术方式[2-3]。近年来，我院应用腹腔镜联合结肠镜对30例常规检查无法明确出血部位的持续性小肠出血患者进行诊治，取得良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年9月至2018年2月在我院诊治的小肠出血患者30例作为研究对象，其中男24例，女6例，年龄19～75(45.1±5.3)岁。纳入标准：(1)经常规检查明确为小肠出血，但定位不明确；(2)内科或介入止血无效。排除标准：(1)全身出血性疾病；(2)合并肠梗阻；(3)既往有腹部手术史；(4)有精神病史；(5)有手术禁忌证。

1.2 手术方法 给予气管插管全麻，患者取仰卧位，手术者站于患者右侧，助手位于患者左侧。在脐孔穿刺建立气腹(12 mmHg左右)后，置入腹腔镜。联合两面观察法[4]找到病灶后，对直径小于1 cm的良性肿瘤行完全腹腔镜下小肠肿瘤局部切除；对可疑恶性肿瘤、间质瘤、大于1 cm的良性肿瘤，则在腹腔镜下充分游离小肠后，根据病灶大小，于上腹部正中置入10 mm trocar及30°双镜联合，然后在脐孔与剑突中点和右中腹各置入5 mm trocar及无损伤肠钳。采用腹腔镜观察浆膜面，探查顺序和观察方法与传统手术相同。用肠镜观察小肠黏膜面，在小肠黏膜颜色为暗紫色的起始部位或空肠回肠交界处做一小切口，荷包缝合后置入结肠镜(OLYMPUS CF-301)，也可选择胃镜及结肠镜分别在肠腔内套叠式推进至十二指肠空肠曲或回盲部，观察黏膜面是否有出血点。将病变小肠段提出腹壁外，做部分小肠肠段切除和吻合。手术结束前再次建立气腹，腹腔镜下再次确认肠端血运和吻合情况。

1.3 观察指标 记录术中是否明确出血点并顺利切除病灶、病灶的部位、病灶术后病理诊断结果、手术切口长度、术中出血量和术后住院时间。

2 结 果

2.1 出血部位及原因 30例患者术中均能找到出血点并手术切除，其中10例为腹腔镜下直接发现病灶，20例为腹腔镜联合结肠镜发现。出血部位位于空肠19例，位于回肠11例。术后病理证实血管畸形及血管瘤12例，多发性溃疡6例，腺癌5例，憩室4例，间质瘤3例。

2.2 手术指标 手术切口长度为(4.3±1.1)cm，术中出血量为(201.1±5.4)mL，术后住院时间为(12.1±4.5)d。所有病例均成功止血并切除病灶，随访3～30个月，均无再出血及并发症发生。

3 讨 论

小肠出血通常是指Treitz韧带至回盲瓣之间的肠道出血，占整个消化道出血的2%～15%[5]。50岁以下患者小肠出血的病因以肿瘤最多见，60岁以上以血管畸形更为常见[6]。疑难的小肠出血是指定位不明确、内科或介入止血无效的病例，常伴循环障碍和重度贫血，可出现低血压或休克症状，约占整个小肠出血的1/3[7]。由于小肠出血发病急、进展快，诊治上需要争分夺秒，多主张选择性血管造影、双气囊小肠镜检查，有利于迅速诊断。对于生命体征不稳定，出血部位在小肠且其他检查手段无法明确病灶性质的持续出血，为达到紧急止血的目的，可直接外科手术探查，术中通过观察小肠浆膜面及触觉找到病灶，或结合肠镜或血管造影找到出血点[8-9]，但探查阴性达21%，且创伤大、术后恢复慢。

腹腔镜手术有创伤小、术后恢复快的优势，其被应用于胃肠道手术且发展至今，已被证实与开腹手术有相同的治疗效果。腹腔镜手术在小肠出血手术中可完全替代开腹探查术，应用于观察浆膜面[10]，其最大的缺点在于缺少触觉且难以发现黏膜面的病灶，单纯的腹腔镜同样存在探查阴性的可能。

双镜联合是指腹腔镜(硬镜)和内镜(软镜)在同一手术中的联合应用，其最早应用于胆道疾病的治疗。腹腔镜、十二指肠镜以及胆道镜在同一手术中同时或先后联合应用，已经得到了业界的认同并广泛开展。近年来，一些外科医生已经在各领域进行应用和尝试，并获得了可喜的结果。例如在胃肠道肿瘤的治疗中双镜联合已经成为一项非常重要的方式，不仅能够最大限度地减少患者创伤，而且被证实能够有效增加内镜治疗的安全性及使用范围[11-13]。据报道，在小肠疾病手术探查术中腹腔镜联合双气囊小肠镜观察黏膜面，即双镜联合技术，对小肠疾病的诊断率可达100%[14]，但双气囊小肠镜费用高、普及率低，较难推广。

本研究采用腹腔镜联合结肠镜诊治30例小肠出血患者，均能在术中成功止血，并切除病灶。本研究中出血病因以血管病变为主(40%)，病变部位以空肠(63.3%)为主，且良性病变多于恶性肿瘤，均与文献报道相似[5，7]。

由于腹腔镜手术无法直接触摸病灶，而且只能探查腹腔，对于肠腔内特殊部位的病灶容易漏诊或误诊，联合电子肠镜检查肠腔，不仅可以更好地发现病变部位，还可以有效地切除病灶。目前双镜联合技术已经广泛运用于胃肠肿瘤的探查及切除手术中，效果均优于传统开腹手术[12-13]。本研究中，双镜联合不仅能帮助明确小肠出血点，还可以根据小肠出血病变的性质、大小、部位选择不同的腹腔镜手术方式。结果显示，手术切口长度(4.3±1.1)cm，术中出血量为(201.1±5.4)mL，术后住院时间为(12.1±4.5)d，表明腹腔镜联合结肠镜技术具有创伤小、恢复快等优点，相比于双气囊小肠镜技术，具有费用低、易于推广等优点。

综上所述，腹腔镜与结肠镜双镜联合技术可实现内镜与腹腔镜的优势互补，同时具备诊断和治疗功能，应用在疑难的小肠持续出血，既可以快速明确小肠出血点，又可在腹腔镜下实施手术达到快速止血的目的，同时具备创伤小的优势，值得推广。