三明治反馈法应用于健康与社会照护情景模拟中的现象学研究

宋莉娟，杜 苗，蒋 颖，朱爱勇，唐红梅，沈 君

(上海健康医学院护理学院,上海 201318)

随着全球人口老龄化时代的到来,老年人口增多,人口寿命延长,慢性病疾病谱发生变化,老年人的健康与社会照护问题日益凸显［1］。健康与社会照护作为一门专业和一种职业在国外已发展多年,已成为世界技能大赛的竞赛项目。世界技能大赛被誉为“世界技能奥林匹克”,目的是以赛促学,让各国职业院校相互交流、共同发展。2011年,我国护理专家在世界技能大赛中观看了健康与社会照护项目的竞技以及专业的标准化病人(Standardized Patients,SP)在情景模拟中的应用,开始了我国护理专业SP应用和科学培训的探索［2］,目前SP在我国护理教育中得以广泛应用,积累了丰富的经验。反馈是SP的工作内容之一,在情景模拟教育中起到重要作用,也是SP研究领域的重难点［3-4］。本研究以2018年中国技能大赛健康与社会照护项目为基础,就此次服务的SP对所有学生的综合评价反馈进行质性研究,以期为SP后期培训和人才培养提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象

采用目的抽样法,选取2018年中国技能大赛健康与社会照护项目的SP进行访谈。赛事设置参照世界技能大赛［5］,采用全英文形式,参赛者均为护理及相关专业在校生,不限学历。大赛对SP的语言能力和专业素养均要求较高,纳入标准:(1)自愿作为SP志愿者;(2)热爱表演,并具有一定的表演能力;(3)热爱医学教育事业,有爱心、责任心和奉献精神;(4)本科及以上学历,职业不限,有医学专业背景或有SP工作经验者可优先考虑;(5)英语能力较强,可进行熟练的英语口语对话;(6)具有良好的沟通能力、表达能力和记忆能力;(7)时间灵活,可全程多次参加SP培训及比赛。

本研究共访谈9名SP,均有医学背景和SP工作经验,平均年龄(29.22±6.61)岁,男女比例2∶1,文化程度均在本科及以上,其中硕士及以上学历SP 6位(66.7%),外籍SP 3位(33.3%),研究对象均签署知情同意书。大赛设医院、家庭和日间照护3个模块,1个模块配备3位SP。为保证比赛的公平性和SP的一致性,3位外籍SP为同一模块。考题涉及9种疾病,包括髋关节置换术、心肌梗死、乳腺癌(医院床边照护),帕金森、老年痴呆、慢性阻塞性肺疾病(家庭照护),哮喘、伤口护理、PICC护理(日间照护)。

1.2 方法

本研究采用半结构式访谈,将受访者(即SP)按1—9号依次编号。研究者在查阅文献的基础上参照世界标准,提前拟定访谈提纲:请从“病人”的角度评价今天照顾您的“护士”哪些方面表现得比较好或者值得肯定,哪些方面还存在缺陷和不足,今后应从哪些方面提高和改进。

SP采用三明治反馈法。赛前由第三方资深SP训练师团队对SP进行专业培训,包括三明治反馈法模拟训练,使每位SP均能熟练掌握。反馈分3部分:(1)先给予肯定。SP在评估之前先对学生表现进行表扬和肯定,一方面提高学生自信心,另一方面激发学生继续学习的兴趣。(2)对学生比赛过程中的主要缺陷进行点评。引证核实,对严重影响照护服务的问题明确指出并劝其改正。(3)指出学生努力的方向并给予鼓励［6］。为保证比赛顺利进行,反馈安排在每位SP完成当天所有表演之后,SP进行角色转换,采用第三人称或“病人”的称呼［7］。

1.3 资料收集与分析方法

研究者向SP介绍研究目的,保证对访谈内容保密,征得其同意后签署知情同意书。提前与SP约定访谈时间和地点,保证访谈环境安静、舒适、无干扰。访谈内容围绕访谈提纲,采用三明治反馈法,注意访谈技巧,认真倾听,仔细观察并记录SP的表情、情感变化。每位SP访谈15～30 min,全程录音。访谈结束后24 h内将录音资料转化为文字,采用Colaizzi七步法［8］进行分析,认真通读资料,对反复出现的观点进行编码,将编码后的观点归纳、对照,摘录与职业素养及能力评价相吻合的共性问题,提炼形成主题,完整叙述,最后就结果向SP求证,确保内容的真实性和准确性。

2 结果

2.1 基本职业素养

大赛中学生的职业素养得到了9位SP的一致认可。SP认为学生都能保持自己的职业形象,尽力展示出对病人的关爱、关怀和友善等。SP2:“每位学生都能做到关爱病人,有爱伤观念,很友善。”SP3:“总体来说都符合护士的基本要求,亲切,主动关心病人。”SP6:“学生的基本素质是很不错的,友善,温暖,总是面带微笑。”SP8:“今天学生的专业形象都很好,都积极主动地关注病人,面带微笑,对病人很友好。”

2.2 语言沟通能力

本研究中所有SP均提到了全英文比赛的语言沟通问题,学生能力差异较大。SP普遍对学生积极主动的沟通态度给予了肯定,但对沟通效果并不是非常满意,可能是受语言影响。SP1:“学生的语言能力差异大,语言能力强的基本能听懂病人的问题,交流比较顺利;但有些学生完全听不懂,他们做得太多,说得太少,语言能力可能是最主要的问题。”SP2:“语言能力对沟通影响很大,英语不太好的学生表达起来很困难,主要表现在两方面:一是词汇量不足,病人说出不在学生预先准备范围的单词,很多学生就会无视病人的问题,比如病人询问是否需要医生开抗生素(Antibiotics),而Antibiotics这个单词很多学生听不懂,就不知道如何回答;二是发音问题,个别学生完全听不懂病人的话,根本无法沟通。”SP7:“大部分学生愿意积极主动地与病人沟通,但是语言能力参差不齐,有些学生不能清晰表达和传递自己的意思,所以会导致沟通不顺畅。”SP9:“沟通能力可能是学生差别最大的方面,感觉有些学生无论是发音、词汇都有问题,语言表达是比赛中最基本的要求,没有良好的语言表达能力沟通就无从谈起。”

2.3 解决问题能力

本研究的9位SP中7位强调解决问题能力是学生表现相对薄弱的方面,个体差距较大,学生不能针对性地从病人角度去解决问题。SP1:“帕金森病病人咨询护士为什么会咳嗽(Swallow),但是Swallow这个词很多学生没听明白,所以没有回答,还有让病人喝水的,但是没有真正解决病人的问题。”SP4:“病人询问什么锻炼方式可以减轻颤抖,很多学生避而不答,只是按照自己事先准备的内容教病人吃饭、喝水等,对病人来说感觉非常不好。”SP2:“可能因为没有临床经验,在面对具体问题时,学生基本不能回答,也不能灵活应变。比如哮喘病人咨询呼气流量仪表的呼吸刻度如何设置,很多学生不能准确回答。”SP8:“基本上学生不能完全解决病人提出的问题,或者听不懂,或者不知道如何回答。但是我觉得是否能解决病人的问题是判断学生之间差距的最关键依据。”SP3:“学生解决问题的方法都差不多,按事先准备的套路完成,不太关注病人的想法,对病人照护要有针对性。比如一个男学生在劝说病人(髋关节置换术后不愿下床活动)时,通过发掘病人的兴趣爱好(旅游),激发病人主动锻炼的积极性,最后病人心甘情愿地下床活动,而不是为了配合学生完成表演。针对性地解决问题,病人的感觉就会很好。我觉得以后应更加重视这方面能力的培养。”

2.4 人文关怀精神

本研究中的9位SP中6位提及了学生人文关怀方面的表现,包括语言行为和非语言行为问题。SP2:“人文关怀是影响护患关系的重要因素,学生也都非常重视。但人文关怀不是空洞简单的一句话,而是通过行之有效的宣教、解释或具体的心理疏导去帮助病人。”SP4:“很多学生想对病人表达关爱,但是要注意有时候很小的细节也会影响病人的感受,比如护士与病人要保持适当的距离,不能距离过近引起病人的不适。”SP1:“照护首先要说,然后要做,但是有些学生可能表达能力较差,不会表达的时候就动病人的手,病人感觉不是很好。另外,教会病人去做不等于护士自己去做,护士做得太多说得太少,这方面不是很好。”SP5:“我扮演的是心梗卧床病人,大部分学生还是比较注意人文关怀的,比如蹲在床前和病人平视交流,病人会感受到被尊重;但是也有个别学生因为紧张操作结束时忘记把腿部和脚部的被子盖上,暴露了病人,涉及病人隐私、安全或保暖等细节的操作还是应该多注意的。”SP9:“病人的一些很小、很细微的诉求或者情绪(如焦虑)能够被学生关注到并及时解决,对病人来说就是得到了关怀。但有个别学生全程不关注病人的感受或情绪,自顾自地进行操作,这可能与训练方式或观察能力培养有关。”

3 讨论

3.1 三明治反馈法对在医学护理教育中更有效地应用SP提供了证据支持

自1991年Paulal Stillman将SP引入我国以来,各医学院校陆续接受并使用SP,为医学教学和评估开辟了新路径,取得了良好效果［9］。SP不仅可以扮演病人,也可作为教师或指导者为学习者提供反馈,三明治反馈法是有效的反馈方法之一［8］。然而对于SP反馈的应用,目前学术界观点不一［2］。国内外对SP反馈方面的定量研究有很多,但定性研究较少。在国外,Hodder等人研究显示,经过2分钟的即时反馈,考生成绩相对反馈前有显著提高(平均提高 26.3%,P＜0.01)［7］;Kneebone 与 Yudkowsky博士的报告显示学生对SP反馈评价良好［10-11］。在国内,北京协和医学院、复旦大学医学院针对SP反馈进行了相应研究。严雪等的研究肯定了三明治反馈法以“正反馈与改正鼓励”的方式提高了学生积极性,有助于学生改正和提高［12］;王莉英等的研究结果显示,在考试中快速直接的SP口头反馈,并不有利于学生冷静思考和快速消化吸收,可能与考试的紧张氛围有关,且SP在较短时间内无法对学生表现进行全面、细致地评价［13］。

鉴于此,本研究在不影响比赛的前提下,选择每天赛后对当天的SP进行反馈访谈,一方面有助于SP对当天所有学生进行综合性评价,另一方面因每天SP不同,保证了反馈的及时性、保密性和公平性。(1)从研究方法来看,本研究采用质性研究法进行深度挖掘,结果显示,经过严格培训的SP能够从病人角度进行反馈,全面深入地对学生进行综合分析,一定程度上克服了传统运用模拟人进行情景教学的缺点,与国外研究结果相一致［14-15］。(2)从反馈方式来看,SP严格按照三明治反馈法,首先对参赛学生给予充分的肯定,然后提出不足和正向改进建议,不仅体现了病人的需求和感受,也反馈了照护者未曾关注的细节问题,明确了努力的目标和方向。(3)从研究结果来看,本研究发现反馈主题包括职业素养、语言沟通能力、解决问题能力以及人文关怀精神4个维度,充分反映了病人视角下照护者应具备的职业素养和职业能力,这也与世界技能大赛对选手能力要求相一致［5］,为学生今后训练和提高提供了参考。而本研究中SP反馈的主题主要集中于人文、沟通等方面,也与我国部分护理专家的观点相一致［2］。因此,合理有效地应用三明治反馈法,对进一步推广应用SP进行医学或护理教学具有重要支持作用。

3.2 三明治反馈法对我国健康与社会照护项目的探索研究具有重要启示

健康与社会照护起源于英国,在国外已形成系统的教育和人才培养模式［16-17］,我国尚未设置该专业。与世界技能大赛其他竞赛项目不同,健康与社会照护的对象是“人”;与我国传统护理竞赛不同,本项目要求选手不仅具有组织管理能力、沟通和人际交往能力、解决问题能力等,还具备灵活性、创新性以及用同理心去理解他人等综合职业素养和职业能力［5］,而SP的反馈直接影响学生在竞赛中的表现甚至最终成绩。

本研究采用质性研究法,通过三明治反馈法深入挖掘病人对健康照护从业者能力的要求,对今后的人才培养具有重要指导作用。结果提示:SP从病人视角对学生总体表现给予了肯定,也是对全国各省市参赛队前期努力的肯定,给学生极大的自信心。同时,也从病人视角指出了学生的提升目标:(1)目前学生语言能力差异较大,语言能力是每一位学生的最基本能力,是学生自信心的重要影响因素。SP建议:纠正发音,扩充词汇量,灵活应用英语进行日常交流。(2)临床思维能力是学生解决问题的关键,解决问题能力在比赛中至关重要,甚至是判断学生间差距的关键。在校学生因临床经验不足,比赛时心里紧张,面对病人出现的突发状况无法做出快速应变,更多是照本宣科地回复,甚至因为无法理解病人的问题而选择忽视。SP建议:学生应扩充专业知识,从病人角度出发,重视病人的需求和反应,解决问题要有针对性。这也提示我们下一阶段重视临床经验的积累和临床思维能力的训练。(3)恰当的人文关怀有助于建立良好的护患关系,而国际背景下,人文关怀还应关注文化差异。仅使用空洞的语言、为了亲切感而与病人距离过近、未经许可去动病人的手,都是不恰当的人文关怀的表现。另外,本研究中外籍SP指出了照护与护理的区别,这可能是因为文化背景不同病人关注点不同。国外针对照护与护理教育进行了很多研究［18-20］,应引起我们的重视。SP建议:应将恰当的语言行为和非语言行为相结合,将人文关怀落到实处,让病人真正感受到舒适和关怀。这为我们对健康与社会照护项目的进一步探索研究,以及护理人才和健康照护人才区别培养提供了重要启示。

4 结语

健康与社会照护项目的引入对我国职业教育具有重要的意义。一方面推动了我国护理专业对SP的培养与应用研究,以及在护理教学和竞赛中有效发挥SP的作用;另一方面引起了我国职业教育的重视,职业教育不同于本科教育,应坚持以职业为导向培养人才,服务于社会发展。为实现“健康中国”战略目标和满足人口老龄化加速发展的需要,国家应重视健康与社会照护专业发展,加快专业设置与人才培养的步伐。