以病例为基础的临床思维虚拟仿真训练在神经外科教学中的应用

赵 冬，何学君，朱立仓，代林志

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008）

临床思维是指在临床诊疗过程中，通过采集病史、体格检查和相关影像学或实验室检查获得患者的临床资料，并进行综合分析，通过鉴别诊断得出最终诊断的思维过程。临床思维是联系理论知识和临床工作的桥梁，是医学生实习和规培过程中重点培养内容。随着信息化的快速发展，传统高等教育教学模式不断转变。我们收集典型案例进行临床思维训练，现将体会总结如下。

1 神经外科教学现状

神经外科在临床教学中隶属于外科学部分。我校本科理论教学和实习共20学时，在这20学时中，教师要讲授颅内压增高、颅脑损伤、颅内和椎管内肿瘤、血管病与先天性疾病等内容，由于课时数有限，只能对颅内压增高和颅脑损伤内容进行详细讲解，其他内容大多要求学生了解或熟悉既可。当学生进行临床实习或规培时，几乎所有病种都可能遇到，如果没能认真自学相关理论知识，就不知道如何处理，临床思维培训更是无从谈起。另外，就重点讲授的颅脑损伤病例而言，多数患者是急诊入院，且需要手术治疗，因此在保证医疗安全的前提下，带教教师不可能有时间按部就班地带教学生，培养其临床思维。学生在神经外科实习时间较短，科室又按亚专业分组，导致学生对疾病无法系统认识。加之带教教师临床工作任务重，患者维权意识不断增强等，导致医学生进行全面的临床思维训练比较困难。考虑到以上因素，开展以病例为基础的临床思维训练非常必要。

2 注重临床案例的质量

以病例为基础的临床思维训练是让医学生系统梳理病例中患者的症状、体征及辅助检查，锻炼其思考能力，培养自主解决问题、处理问题能力，进而具备良好的临床思维能力。由此可以看出，案例质量直接影响教学效果[1]。我们在实施案例教学时选择的病例均为临床典型病例，病程中包括疾病主要的病理生理变化。如在颅脑损伤教学中，我们选择急性硬膜下血肿患者，除受伤病史、意识变化外，还注意患者瞳孔和生命体征的变化、从颅内血肿到颅内压持续增高致脑疝的发生过程，不仅让学生知道患者的诊断和治疗原则，还了解疾病病理生理变化的分期。

3 发挥多学科诊疗优势，开阔学生视野

近年来，许多专家提出了当前以科室为单位治疗疾病的局限性，认为以疾病或器官为中心的学科设置更加合理[2]，许多医院也已经成立了多学科诊疗团队（MDT）。基于这种情况，为开阔学生视野，使其对疾病有全面的认识，我们在选择颅内肿瘤疾病病例时，选择了鞍区病变垂体腺瘤。首先，垂体腺瘤不仅是颅内较为常见的肿瘤，同时功能性腺瘤分泌激素不同临床表现也各异，可以让学生将理论知识和临床表现相联系。其次，鞍区手术术后并发症多与下丘脑有关系，学生通过病例分析可以对下丘脑的生理功能和病理表现理解更加深刻。最后，我院已成立了垂体腺瘤MDT，由内分泌科、影像科、检验科和神经外科组成，学生参加病例讨论，听取不同科室专家对疾病的讲解，从而对疾病的认知更加系统。因此，我们建议在以病例为基础的临床思维训练中，应结合医院实际选择需要进行MDT讨论的病例。

4 注重解剖学和影像学的结合

在临床思维训练早期，我们发现了一个普遍存在的问题，即学生阅读CT和MRI胶片能力较差，不敢大胆表达自己的观点，不利于教师了解学生思维过程。神经系统疾病诊断包括定位诊断和定性诊断，在传统诊断过程中，神经系统查体对定位诊断有很大帮助。随着影像学的发展，CT和MRI在神经系统疾病定位诊断中的作用越来越大。如果学生阅读CT和MRI胶片能力不足，就会影响其诊断能力。发现这一问题后，我们对其原因进行分析，发现主要是学生对神经系统解剖不熟悉，特别是对断层解剖不熟悉。我们认为在学生入科或进行临床思维训练前，需要复习以前所学的系统解剖知识和断层解剖知识，这样才能使学生在思考时将影像信息整合到诊断过程中。

5 以鉴别诊断为核心开展临床思维训练

在教学过程中，我们认为临床思维训练应当围绕鉴别诊断开展。一个疾病与其他疾病的鉴别诊断包括患者年龄、症状、影像学检查和实验室检查等多方面，需要学生对这些知识非常熟悉。另外，从临床接诊顺序来看，首先根据患者症状思考临床诊断，随后为证实或排除某一诊断，学生需要获取患者的体征、影像学表现和化验检查信息，这也与临床思维训练过程一致[3]。如在接诊自发性蛛网膜下腔出血患者时，患者通常主诉为“剧烈头痛”。首先学生需要判断是功能性头痛还是器质性头痛，进行查体，如果脑膜刺激征阳性，考虑炎症或SAH，通过头颅CT和血球分析就可以诊断SAH。对于出血量较少的患者或就诊较晚的患者，可以通过腰穿检测脑脊液常规即可判断。此病例从主诉开始，结合查体、影像学检查、实验室检查，最终得出符合临床患者实际的诊断，这一过程中通过鉴别诊断排除了功能性头痛和颅内炎症病变，不但让学生知道了SAH诊断方法，同时也对被排除的疾病特点有所了解。

总之，在神经外科教学中，开展以病例为基础的临床思维训练能够弥补教材的不足，提高教学质量，为提升教学水平与学生思维能力打下坚实基础。