表柔比星联合吉西他滨序贯化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌术后患者的疗效及生存分析

沈琦，施怡芳#，徐科

无锡市第二人民医院1药剂科，2泌尿外科，江苏 无锡 214000

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中3/4的患者为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscleinvasive bladder cancer，NMIBC），且发病率呈增高趋势，对患者的生活质量和生命健康造成严重影响[1]。目前，临床治疗NMIBC的主要方式为经尿道膀胱肿瘤电切术，但由于NMIBC的浸润能力较强，术后3～5年复发率高达60%[1]。临床上提倡对于膀胱癌术后患者积极开展化疗，且研究发现，膀胱癌属于化疗敏感性肿瘤，通过局部灌注化疗可以有效降低患者术后复发率，延长生存时间[2]。表柔比星为临床常用的化疗药物，但其疗效有限；吉西他滨属于嘧啶类抗代谢化疗药物，抗肿瘤疗效显著且不良反应较少[2]，但目前临床关于膀胱癌术后患者采用表柔比星与吉西他滨序贯化疗的报道相对较少。本研究对NMIBC患者术后采用表柔比星与吉西他滨序贯化疗的疗效及生存情况进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年6月至2013年6月于无锡市第二人民医院行手术治疗的100例NMIBC患者。纳入标准：①经术后病理学检查证实为NMIBC；②TNM分期为T1a～T1b期；③年龄≤79岁；④既往无放化疗等抗肿瘤治疗史。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②对化疗药物严重不耐受；③伴有泌尿系统感染和结石性疾病；④合并甲亢、甲减、尿路畸形和狭窄等。采用随机数字表法将100例NMIBC患者分为序贯组和对照组，每组50例。序贯组中，男40例，女10例；年龄49～78岁，平均年龄为（60.8±11.2）岁；TNM分期：T1a期16 例，T1b期34例；多发29例，单发21例；最大直径12.0～25.0 mm，平均最大直径为（18.3±4.8）mm。对照组中，男42例，女8例；年龄53～77岁，平均年龄为（62.0±9.4）岁；TNM分期：T1a期13例，T1b期37例；多发32例，单发18例；最大直径11.0～25.0 mm，平均最大直径为（17.8±5.0）mm。两组患者的性别、年龄和TNM分期等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 化疗方法

对照组患者行膀胱灌注表柔比星化疗，具体方法：术后第1天将50 mg表比柔星溶于50 ml生理盐水中，嘱患者排空尿液，导尿管置入膀胱后灌入表柔比星灌注液，在膀胱内保持2 h后排空，使药物与膀胱各壁充分接触。3周为1个疗程，共4个疗程。患者给药后需每隔15 min更换一次躺卧体位，可从平躺—左侧卧—俯卧—右侧卧，再平躺循环，持续2个循环以确保药物和病变组织充分接触。序贯组患者行膀胱灌注表柔比星与吉西他滨序贯化疗，具体方法：术后第1天行膀胱灌注表柔比星，方法同对照组，每周1次，1周后行吉西他滨膀胱灌注，1000 mg吉西他滨溶于30 ml生理盐水，灌注方法同对照组膀胱灌注表比柔星，交替连续灌注6周，各给药3次后，改为每隔2周交替连续灌注6次，随后改为每隔1个月交替连续灌注10次。

1.3 观察指标

比较两组患者化疗前后血清Dickkopf相关蛋白 1（Dickkopf-related protein 1，DKK1）、人类软骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39，HCgp-39，又称YKL40）水平，并对两组患者化疗期间不良反应发生率和3年无瘤生存情况进行比较。化疗前后，抽取所有患者的空腹静脉血10 ml，2000 r/min离心30 min后分离血清，4℃冷藏待检。采用免疫磁珠流式液相芯片技术检测血清DKK1水平，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清YKL40水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行，检测试剂均购自美国EMD Millipore公司。所有患者每3个月到医院接受随诊检查、研究人员第1年每个月都对患者进行1次随访，第2年及第3年每3个月进行1次电话随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Logrank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清DKK1、YKL40水平的比较

化疗前，两组患者的血清DKK1、YKL40水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。化疗后，两组患者的血清DKK1、YKL40水平均较本组化疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；化疗后，序贯组患者的血清DKK1、YKL40水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 化疗前后两组患者血清DKK1、YKL40水平的比较（ng/ml，±s）

表1 化疗前后两组患者血清DKK1、YKL40水平的比较（ng/ml，±s）

注：a与本组化疗前比较，P＜0.05；b与对照组化疗后比较，P＜0.01

指标时间序贯组（n=50）对照组（n=50）DKK1 YKL40化疗前化疗后化疗前化疗后8.2±2.5 4.3±1.2a b 96.3±22.4 48.0±11.7a b 8.3±2.7 5.1±1.3a 97.0±24.0 60.0±14.1a

2.2 不良反应发生率的比较

化疗期间，两组患者的肝肾功能损害、骨髓抑制、脱发、恶心呕吐和尿痛发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者化疗期间不良反应发生情况[n（%）]

2.3 生存分析

序贯组患者的3年无瘤生存率为71.70%，高于对照组的56.60%，差异有统计学意义（χ2=4.471，P=0.047）。（图 1）

图1 序贯组（n=50）和对照组（n=50）NMIBC患者的3年无瘤生存曲线

3 讨论

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤，具有多发病灶和术后高复发率等特点，研究报道，膀胱癌的发病率为5.46/10万人，病死率为2.16/10万人[3]。NMIBC属于临床较为常见的膀胱癌类型之一，目前研究认为，NMIBC的发生与遗传和环境因素有关，经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱癌的重要手段，但是术后易出现复发和转移[4]。因此，术后辅助治疗对改善患者的预后至关重要。由于膀胱癌对于放疗不敏感，因此临床不推荐使用放疗作为辅助治疗方法，主要通过化疗对膀胱癌术后患者进行综合治疗[5-6]。近年来，膀胱灌注化疗可以使化疗药物与膀胱黏膜、肿瘤表面进行充分接触，提升肿瘤局部的作用浓度形成较好的抗肿瘤作用，同时降低患者全身不良反应发生率，因此膀胱灌注化疗在膀胱癌术后辅助治疗中占据重要地位[7-8]。

表柔比星属于多柔比星衍生药物，属于细胞周期非特异性抗肿瘤药物，主要通过直接嵌入细胞DNA相邻的碱基之间，与DNA双螺旋结构结合，阻止细胞信使RNA的合成，因而其可以抑制细胞RNA与DNA的合成，对S期与G2期肿瘤细胞具有较强的杀伤作用[9]。研究指出，表柔比星在乳腺癌等肿瘤术后治疗中疗效较好[10]。吉西他滨是嘧啶类抗代谢药物，属于细胞周期特异性抗肿瘤药物，其在肿瘤细胞中可以经脱氧胞苷激酶转变为具有活性的二磷酸核苷和三磷酸核苷，进而抑制DNA合成；另外，吉西他滨可以抑制RNA合成过程，因此也可以通过抑制RNA与DNA合成过程发生抗肿瘤效果[11]。此外，吉西他滨能够间接的增强脱氧胞苷激酶活性，使活性代谢产物增多，进而增强肿瘤细胞杀伤作用，其作用于S期与G1晚期肿瘤细胞，而且吉西他滨在肝、肾组织中的清除率较高，因此全身性的不良反应较少[12]。两种药物作用在不同的细胞周期，因而联合使用可以在整个细胞分裂间期发挥治疗作用，产生协同增效的效果[13]。有研究报道，通过对二次经尿道膀胱肿瘤电切术后的高危膀胱癌患者给予吉西他滨与表柔比星治疗后2年复发率降低，术后病理分级下降，均优于单用药物治疗[14]。

研究显示，WNT信号通路在人体细胞发育分化中具有重要作用，DKK1能够对WNT信号通路进行调节[15]，而YKL40属于糖基水解酶，在多种恶性肿瘤中呈高表达状态，可通过增强细胞黏附能力来影响肿瘤细胞转移和侵袭能力。本研究结果显示，化疗前，两组患者血清DKK1、YKL40水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；化疗后，两组患者血清DKK1、YKL40水平均较本组化疗前降低（P＜0.05），序贯组患者血清DKK1、YKL40水平均明显低于对照组（P＜0.01）。说明术后采用表柔比星与吉西他滨序贯化疗能够降低患者体内DKK1和YKL40水平，抑制肿瘤复发和转移。序贯组患者的3年无瘤生存率为71.70%，高于对照组的56.60%（P＜0.05）。表明膀胱癌患者术后采用序贯化疗对患者无瘤生存情况具有明显的改善作用。化疗期间，两组患者的肝肾功能损害、骨髓抑制、脱发、恶心呕吐和尿痛发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后采用序贯化疗不会增加并发症发生率，应用安全可靠。

综上所述，NMIBC患者术后采用表柔比星与吉西他滨序贯化疗可以降低血清DKK1、YKL40水平，提高患者的3年无瘤生存率且不良反应少，但本研究仍有不足之处，如入组患者的数量有限，因此还需要开展大样本量、长期随访深入研究。