急性胰腺炎评分系统研究进展

马孟霞，蒋 超 综述，琚 坚 审校

昆明医科大学第二附属医院特需病房，云南 昆明 650000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶提前激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，病情严重者可发生全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)甚至出现器官功能障碍(organ dysfunction，OD)。2012年修订的新亚特兰大分类标准[1]将AP分为轻度胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP) 、中度重症急性胰腺炎(moderate sereve acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)三类。MAP 占AP 的60%～80%，通常在1～2周内恢复，病死率极低。MSAP 占AP 的10%～30%，病死率<5%。SAP占AP 的5%～10%，病死率为30%～50%。SAP预后差、病死率高，因此早期识别SAP对AP非常重要。本文将近年来AP严重程度评分作一概述。

1 国内外临床评分系统

1.1Ranson评分RANSON等[2]为了早期识别SAP，于1974年提出Ranson评分，他们在43个早期客观结果中确定了11个具有显著预后价值的指标，其中5个指标在入院时检测，剩余6个在入院后48 h内检测，评分≥3分提示SAP。Ranson评分是最经典AP评分之一，已在国际医师学会中获得认可，1992年亚特兰大分类标准[3]将该评分作为SAP诊断依据之一。

杨涓等[4]研究显示，Ranson 评分预测AP患者出现SAP、局部并发症、器官衰竭、死亡的最佳临界阈值分别为2、3、2、4 分。既往研究结果多显示SAP阈值为3 分，这可能是因为既往研究一般将AP分为MAP和SAP两类， 而最新的亚特兰大分级对AP 重新做了MAP、MSAP 和SAP 的分类及定义，这也是Ranson 评分的评估阈值发生变化的原因。Ranson评分主要适用于酒精性AP，不适用于所有人群。YANG等[5]在326例高脂血症性急性胰腺炎(HLAP)病例研究显示Ranson评分在预测HLAP的严重程度和预后方面没有显著优势。且完成该评分需在入院后48 h内，这可能耽误早期容量复苏及并发症干预。

1.2Glasgow评分Glasgow评分[6]于1978 年由IMRIE等基于Ranson评分修改而来，它由8 项参数构成，入院48 h评分>3分提示SAP。Glasgow 评分依赖于血液学和生化因素的评估，参数简单且易于计算，但它和Ranson评分一样，也存在预测延迟48 h的局限性。张杨等[7]研究显示，Ranson评分在AP患者疾病严重程度和预后判断方面较Glasgow评分具有更高的稳定性和可信度。分析其原因，可能在于与其他评分方法相比，Glasgow评分比较突出的不足是缺少了对患者动脉血氧饱和度的观察，而血氧饱和度的变化对机体的代谢过程有着重要影响，血氧饱和度不足所致的低氧血症和酸中毒，一定程度上加剧了AP患者的炎症反应严重程度；与此同时，Glasgow评分指标之一是患者血白蛋白水平，白蛋白的半衰期约为18 d，其早期可靠性受到质疑，因此，患者的早期病理生理变化很难通过Glasgow评分得到及时、准确的反映，这无疑削弱了其在AP患者疾病严重程度和预后判断上的准确性。

1.3急性生理和慢性健康状况评分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)评分APACHE Ⅱ评分是KNAUS等[8]为了评估AP患者是否入住ICU于1981 年提出，它由急性生理指数、年龄指数和慢性健康指数构成，评分≥8 分提示SAP。APACHEⅡ评分亦是最经典AP评分之一，1992年亚特兰大分类标准[3]将其作为SAP诊断依据之一。金梦等[9]推荐APACHE Ⅱ评分≤7分提示MAP，≥10 分提示SAP。APACHE Ⅱ在预测HLAP严重程度的敏感性、特异性及ROC曲线下面积分别为57%、89%、0.814，对预测HLAP的严重程度有高度准确性，但在预测局部并发症方面存在缺陷[5]。

APACHE评分经过多次修改，现最近的为APACHE Ⅳ评分，于2006年由ZIMMERMAN等[10]修改，APACHE Ⅳ同时考虑胆红素、白蛋白、镇静状态和多种慢性健康状况。MOK等[11]一项266例AP患者的前瞻性研究显示，APACHE Ⅳ预测SAP、死亡率的ROC曲线下面积分别为0.90、0.93，其预测死亡率较APACHE Ⅱ更准确。

该系列评分对多次血清测量的需求意味着其反映SIRS和多器官功能障碍综合征(MODS)的快速变化太慢，从而降低了预测预后的准确性[12]，且该系列评分需要收集很多参数，某些参数可能在ICU以外不可获得。因此该评分往往被用于科研中作为预后的标准比较方法，在实际临床工作应用非常受限。

1.4SIRS评分SIRS于1992年美国胸科医师学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)研讨会提出并为其定义[13]。SIRS是一种病理生理的变化过程， 它的发生和发展机制是机体内促炎-抗炎的失衡，在此过程中伴有免疫防御功能的降低、级联放大的炎性反应，如果SIRS评分进一步加重，说明病情处于一个持续恶化的进程，提示预后不良[4]。SIRS是严重程度床边指数(BISAP)其中一项指标，近年来有指南提出持续(>48 h)SIRS与AP的多器官衰竭和死亡率相关，持续48 h SIRS可能直接用于预测SAP[14]。入院48 h 内进行SIRS评分，若>2分AP的死亡率可上升到25%[15]。在持续性器官衰竭定义SAP的前提下，SIRS 预测SAP 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.0%、80.1%、38.3%、98.3%，SIRS作为SAP早期预测是可靠、简单可行的[16]。KWONG等[17]认为虽然SIRS可以将MSAP与SAP区分开来，但它将MSAP与SAP区分开来的能力非常有限。

1.5序贯器官衰竭估计评分(sequentialorganfailureassessment,SOFA) SOFA由欧洲重症医学协会为了评估败血症器官衰竭于1994年创建[18]，使用6个可重复的变量(昏迷评分、氧和指数、血小板计数、胆红素、升压药物剂量、肌酐)来衡量疾病严重程度，后来也用于评估SAP时多个器官功能状态。TEE等[19]认为，器官衰竭不是静止的，它是器官功能改变的连续过程，其回顾性分析了159例AP患者的SOFA的连续测量显示第7天的SOFA评分预测总体死亡率、ICU死亡率的AUC值分别为0.858、0.944，是AP患者晚期死亡率的可靠预测模型。1周是SOFA评分重新评估预测AP晚期死亡的合理时间，通过了解评分系统评分随时间的变化，有可能改变治疗决策，使死亡率下降。SOFA评分也是胰周感染及发生并发症的重要预测指标[20]。SOFA评分多适用于ICU环境，并不适用于所有AP患者。

1.6改良早期预警评分(modifiedearlywarningscore，MEWS) MEWS评分由MORGAN等于1997年提出，2001年由SUBBE等[21]进行修改，新评分包括心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个方面，入院72 h 内评分> 3 分，提示SAP有死亡高风险。MEWS是一种非侵入性，简单且可重复的床边评分系统，可反映生理状态的动态变化，其仅仅依赖于基本的生理评估，不会产生额外的费用[12]。MEWS每15 min可以轻松重复进行，这对监测疾病进展特别有价值，可用于指导临床医师进行适当的管理[22]。

1.7日本严重度评分(Japaneseseverescore,JSS) JSS是由5项临床体征、10项抽血检验、CT表现、SIRS和年龄等因素构成[23]。由于JSS非常复杂不易使用，于2008年对JSS进行了修订[24]，新JSS由9个预后因素、CT表现组成，新JSS中预后因素≥3分或CT评分≥2级提示SAP。新JSS 评分在日本人群中设计并得到验证，其评分项目的设定和界值的设定更符合亚洲人群结构[25]。

IKEURA等[26]的一项纳入1 159例SAP患者的大型多中心回顾性研究提示，新JSS的预后因素与APACHE Ⅱ评分相比，二者死亡预测能力相当，预后因素预测严重并发症的能力可能优于APACHE Ⅱ评分。与APACHE Ⅱ评分相比，预后因素具有评估简便性的优点。新JSS评分还可预测中转手术次数，分值随手术次数的增多而升高[25]。

1.8胰腺炎结局预测(pancreatitisoutcomeprediction，POP)评分系统POP评分是由HARRISON等[27]于2007年提出，由pH值、年龄、BUN、平均动脉压、氧和指数和血清钙6项指标构成，评分>10分提示SAP。吴文治等[28]研究显示，POP评分对SAP预后有很好预测价值，在预测SAP 死亡方面优势最为突出，其预测死亡率的AUC值、敏感度、特异度、准确性分别为0.89、57.14%、97.59%、91.75%。目前关于POP的研究较少，仍需大量研究来评估该评分预测准确性。

1.9简易评分系统(simpleprognosticscore，SPS) SPS评分是UEDA等[29]为了简单预测SAP预后于2007 年提出，该评分由血尿素氮≥25 mg/dl、乳酸脱氢酶≥900 IU/L、CT 提示胰腺坏死构成，高度SPS(2分和3分)的患者应被视为极度严重疾病的患者。将SPS与传统评分系统进行比较，SPS中受试者ROC曲线下面积为0.83，Ranson评分为0.83，JSS评分为0.83，APACHE Ⅱ评分为0.81，Glasgow评分为0.75。发病后第1天到第6天，幸存者和非幸存者之间差异有显著统计学意义。但目前临床上缺乏关于SPS评分的相关研究。

1.10PANC-3评分Panc-3评分[30]是BROWN等为了简单、快速预测SAP于2007年提出，评分由HCT>44 mg /dl、BMI>30 mg/kg2、胸片提示胸腔积液三部分组成，该评分中预后价值似乎主要取决于HCT。

SHAH等[31]的一项前瞻性研究显示，Panc-3评分特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值分别为96.43%、75%、80%、95.29%。Panc-3评分系统是一种通过早期发现和及时治疗延长患者生命的尝试，所使用的三个标准简单，易于评估，可在每个卫生保健中心获得，与其他系统相比，评估成本较低，因此可以在周边/农村中心用于早期转诊[31-32]。Panc-3评分相比Ranson及CTSI评分无论在操作性及时效性上均有明显优势[33]。

1.11BISAPWU等[34]为了早期预测AP死亡率于2008 年提出BISAP，它由17 992例AP的数据得出，并在18 256例AP中得到验证。一项荟萃分析[35]显示，BISAP评分为3分的死亡率的总体敏感性为56%，特异性为91%，阳性和阴性似然比分别为5.65和0.48。BISAP评分在评估HLAP的严重程度、局部并发症和死亡率方面具有较高的准确性[5]。该评分在预测严重程度、感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis,IPN)和死亡率方面与APACHE Ⅱ相当[36]，且BISAP更容易计算。

要计算BISAP，需要进行病史和体格检查，基础实验室和胸部X线检查，这些都是在急诊科工作中合理获得的，且不必行CT检查[37]。BISAP评分还与疾病复发相关[9]。该评分目前已经达到AP预测预后评分的最前沿。但BISAP无法预测24 h时的暂时性与持续性器官衰竭[37],是该评分的主要缺点。

1.12无害性急性胰腺炎评分(harmlessacutepancreatitisscore，HAPS) HAPS是由LANKISCH等[38]于2009年提出的，此评分包括有无反跳痛和肌紧张、血细胞比积和血肌酐，若3项均正常，则视为无害。HAPS评分与SAP无相关性，它对预测MAP有高度准确性[33]。AL-QAHTANI等[39]研究显示，HAPS的敏感性、特异性、PPV、准确率分别为98.06%、77%、97.1%、96%，HAPS是早期快速预测MAP的有效工具，它有助于将这些患者置于适当的管理环境中，且其参数简单，可在大多数医疗机构中使用。

2 国内外影像评分系统

2.1CTSI1985年BALTHAZAR等[40]根据CT下胰腺及胰周的表现将AP进行CT分级，1990 年其在CT分级基础上增加胰腺坏死程度，提出CTSI评分[41]，评分≥4分提示SAP。HE等[42]的研究显示，入院后72 h CTSI评分预测SAP、IPN和死亡率的ROC曲线下面积分别为0.67、0.75和0.51。因为胰腺和胰周坏死可能在AP发病后72 h才会变得明显，因此使用CTSI评估胰腺炎的严重程度只有72 h以后[14]。但CTSI评分仍是目前临床上使用较多的评分。

2.2CT严重程度指数(modifiedcomputedtomographyseverityindex,MCTSI) 一些文献显示了CTSI的局限性，如器官衰竭、胰腺实质并发症和胰周血管并发症的存在与该评分没有显著的相关性等，鉴于上述局限性，MORTELE等[43]于2004年修改并提出一个简化的MCTSI，包含反映器官功能衰竭和胰腺外并发症的特征，可以更准确地预测结局。MCTSI>8分提示SAP。MCTSI更容易计算，且预测预后能力优于CTSI[44]。MCTSI在预测HLAP局部并发症的敏感性、特异性及ROC曲线下面积分别为68%、90%、0.791，其预测HLAP局部并发症有较高准确性，但在预测严重程度和死亡率方面却差强人意[5]。

2.3胰腺外炎症CT评分(extra-pancreaticinflammationonCTscore，EPIC) 2007年WAELE等[45]提出了EPIC，在入院后24 h内评估存在腹水、胸腔积液和腹膜后液体的情况，可准确地预测AP患者的严重程度和死亡率。当EPIC≥4 分时，诊断SAP 的敏感度及特异度分别为100%和70.8%。EPIC评分可以很容易地计算且不需要后期处理分析，也适合非放射科医师使用。此外，没有必要给予静脉内造影剂，可用于有急性肾损伤危险的患者，同时可避免由于肾毒性的风险和通过造影剂引起胰腺炎的进一步恶化。

EPIC在预测POF、干预和死亡率的ROC曲线下面积分别为0.71、0.66、0.77，较其他CT评分更好地预测POF、干预和死亡率[46]。该评分系统可用于预测器官衰竭的发生情况，但不能区分早期AP的衰竭器官的严重程度和数量[47]。

2.4肾脏边缘分级(renalrimgrade,RRG) IMAMURA等[48]认为,腹膜后炎症的评估不仅可以反映胰腺自我消化的程度，还可以反映由此导致的胰腺缺血，并于2010年提出RRG，在患者入院24 h内CT表现上，如果肾旁腺没有明显的炎症延伸，则评估为1级；如果炎症扩展到沿Gerota筋膜胰腺旁侧的肾旁空间且该空间的CT衰减增加，则评估为2级；如果炎症延伸到超过Gerota筋膜的腹膜后肾周组织且肾脏周围的CT衰减增加，则评估为3级；胰周炎症随着桥接隔膜延伸到肾周间隙，当肾周桥接隔膜增厚时，RRG评估为3级。该研究显示，RRG评分严重程度和死亡率的ROC曲线下面积分别为0.86和0.76，根据ROC的曲线下面积，RRG的预测能力与CTSI、Ranson、APACHE Ⅱ相当。RRG预测POF的敏感性和特异性分别为91.5%、26.5%；预测死亡率的敏感性和特异性分别为100%、15.4%[46]。

2.5超声评分系统近年国内一些学者提出运用超声评分系统[49]评估AP的严重程度及预后，该评分由超声下胰腺大小、轮廓、实质回声、网膜囊厚度、积液情况、积液性状等构成，超声评分≥6 分时提示SAP，其判断SAP的敏感性、特异性、AUC分别为85.6%、65.2%、0.784。平均住院天数、手术例数随超声评分增高而呈增长。

3 疾病活动度评分

AP所定义的严重程度是一个固定的状态或结果，一旦患者符合严重急性胰腺炎的标准，就认为患有“严重急性胰腺炎”。但AP具有高度可变的过程，虽然AP患者最初可能表现为轻症，但他们可能会迅速发展为危重状态，轻症的患者可能几天内完全恢复，但又可能继续疼痛继续住院且不能耐受口服摄入恢复。为了帮助测量、研究和管理AP，该领域的国际专家意见领袖于2017年提出急性胰腺炎活动评分系统(acute pancreatitis activity scoring system,PASS)[50]，并在南加州5个独立的医疗保健机构进行验证。PASS由器官衰竭、SIRS、腹痛、需要阿片类药物和耐受口服摄取的能力构成。该评分是一种动态评估，旨在使研究者能够客观地监测患者的疾病过程。该评分不仅评估患者客观血液指标，同时纳入患者主观感受(疼痛评分、是否耐受口服摄入等)，从理论上来说更能综合全面评估患者病情。BUXBAUM等[51]于2018年对该评分进行验证，并确定了入院时PASS>140分与中度/重度胰腺炎、SIRS和局部并发症的发展相关，并延长了住院时间，延缓了口腔营养的恢复。同时，出院时> 60分的PASS评分与早期再入院相关。关于PASS，目前仅国外有少量研究，国内尚无相关研究，其预测能力及是否能应用于临床尚未可知，仍需大量多中心前瞻性实验进行验证及研究。

AP评分系统种类较多，每个评分系统均有各自的优势和缺点。有学者认为，一种理想的评分系统，不仅要能准确地预测疾病的严重程度，而且要易于临床应用，能最大程度地避免研究者的主观偏倚[43]。Ranson、APACHE Ⅱ评分虽得到认可，但其所涉及因素较多，不易于临床应用，其他如POP、Panc-3、SPS、HAPS等简易评分仍缺乏相关验证及研究，目前临床上最前沿的评分为BISAP，近几年SIRS评分也被建议进行临床推广。2017年新提出PASS用于监测AP活动度，但关于该评分研究较少，其预测能力及是否适用于临床仍需大量多中心前瞻性实验进行验证及评估。

目前没有一个评分系统可准确预测SAP并发症、预后等，应综合各个评分系统优势综合使用，达到降低SAP死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用，改善预后等目标。