县域医共体财务统一管理的探讨——以上林县为例

文/白景良，上林县人民医院

1 改革背景

2014年10月起，作为国家扶贫开发重点县的上林县，率先在广西推行“三不变、三统一”的县乡医疗卫生服务一体化改革工作，县妇幼保健院、县中医医院以及各乡镇卫生院成为县人民医院的分院，构建了县域医共体。改革前，上林县乡镇卫生院医疗设备落后、专业技术薄弱、服务能力不强、就医环境条件差，老百姓看病难问题非常突出。同时普遍存在财务管理薄弱，财务人员缺乏、素质偏低、财务核算不准确、会计基础工作差、财务管理不规范现象，很难适应医药卫生体制改革的要求。同时乡镇卫生院收入分配机制不灵活，医务人员收入低、工作积极性不高，人才流失严重，造成基层医疗卫生机构人才短缺、投入不足，专业技术薄弱、服务能力不强、就医环境条件差，医疗资源配置不合理，乡镇卫生院“看不了病、留不住人”、县级医院“资源沉不下、病人转不下”、老百姓看病贵看病难的医疗现状，难以满足群众健康需求的突出问题等，成了制约上林县医疗卫生服务县乡一体化改革的一个短板。

2 改革目标

通过实施“县医院按照相应的财务管理制度和会计核算制度对县乡两级医疗单位财物统一管理，分别核算”的县域医共体财务管理新模式，县人民医院和乡镇卫生院建立起财务资源共享、优势互补、协调发展的关系；通过加强对医共体各成员单位财务和预算管理、经济运营管理、绩效管理等，促进各分院财务会计管理由粗放式转变为精细化，管理逐步规范，为实现以上林人民健康为中心，保基本、强基层、建机制，实行医疗、医保、医药“三医”联动，努力实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、投入保障可持续、健康事业得持续发展提供强有力的经济保障，以适应医疗卫生事业发展及健立健全现代医院管理制度的需要，全面推进上林县医药卫生体制综合改革工作。

3 主要措施

统一县域医共体内部财务机构设置，实行“统一领导、集中管理、分级负责”的财务管理体制，在县医院院长领导下，由县医院财务科统一管理医共体各成员单位的财务工作。医共体各成员单位实行在牵头县医院领导下的分院院长负责制，医共体内原有单位和人员的性质不变，承担基本医疗、基本公共卫生服务的职能和任务不变， 财政投入政策和渠道不变，县级医院和各成员单位分别建账独立核算，独立运营，单独编制财务报告。县医院对各分院实行统一审核财务收支，统一设备资源调配，基础建设、设备购置、药品采购及人事任用报县医院审批。统一实行县级医院绩效考核分配管理制度，分别实行成本控制管理、按劳分配、多劳多得的激励机制，取得了初步成效。目前，全县县域医共体财务统一管理改革工作正在有序推进。

财务统一管理主要内容是对各成员单位预算管理、收入管理、支出管理、经济运营、成本核算、财务决算、绩效考核、薪酬分配、内部控制、资产和债务管理、货币资金等财务业务工作进行财务统一管理，定期开展财务分析和实施财务监督检查。县医院对县域医共体内各分院的基本建设、改扩建、大型医疗设备的购置、医疗设备采购等进行决策和全过程管理，基础建设、医疗设备采购、药品采购等财务经济活动进行统一审核和审批，经审批后由各分院对资产单独采购、各自结算，资产所有权归属各单位。

继续实行现行的财政性资金预算、管理和划拨方式。需要根据绩效考核结果计算分配的财政拨款补助，由县人民医院按照绩效考核结果，制定科学合理的分配方案，报卫计局审核后，提交县财政局审批并拨给各乡镇卫生院。各分院的财务科负责组织开展本院区的核算管理工作，接受县医院财务科领导、指导和监督。建立县域医共体内部审计及责任追究制度，定期开展专项检查、财务审计、专项资金审计、绩效审计等。

4 主要成效

4.1 各分院财务管理逐步规范

从2015年起，县医院财务科多次组织县级医院财务骨干到各分院进行会计核算、财务管理、内部控制、重大经济事项决策情况等督导检查。对督导检查中发现存在的问题，列出问题清单,及时指正,并定期复核检查整改落实情况，有力促进各分院财务管理逐步规范，制度更加完善，规范了各分院的经济活动决策机制，各分院无各种违法乱纪、贪污舞弊等不良行为的发生。自财务统一管理以来，三里分院、巷贤分院、澄泰分院已顺利通过上林县财政局会计基础规范化验收,目前正在等待验收的有西燕、明亮、塘红、白圩、乔贤五个分院，争取到2020年各分院要全部通过上林县财政局会计基础规范化验收。

4.2 预算管理加强，资金使用效益提高

依托上林县财政局的预算单位支付管理-财政支付管理系统，进行上林县医疗机构医院财务与预算管理改革试点工作，实行收支两条线财政归集户资金管理，实行零余额账户支付业务，医院的一切财务收支、核算工作都纳入医院的财务部门统一核算管理。通过财政支付管理系统加强预算管理及绩效考核，监督各分院财务收支预算执行情况，加强全面预算管理和成本核算、固定资产管理，降低服务成本，提高服务质量。严格执行医院财务会计制度，健全财务分析和报告制度，加强医院经济运行分析与监测、国有资产管理等工作，努力提高资金的使用效益。

4.3 基层医疗技术能力明显提高，业务发展迅速

通过县级医院的人才、技术、资金“三下沉”和“传帮带”，通过县级医院对医共体分院“师带徒”技术、人员培训、经营管理、财务统一管理等支持指导，从而使各分院业务迅速发展，服务能力大幅提升。2018年与2014年（改革前，下同）比较，全县乡镇分院业务量大幅增加，门急诊人次同比增加6 万人次，达到42 万人次，增长率为14.7%,住院人次同比增加2.3 万人次，达到5.2 万人次，增长率180.7% ，群众在基层就医意愿明显增强，看病负担得以减轻，对医院的信任度和满意度明显提升，逐步实现“首诊在基层，小病不出乡，大病少出县”的医改目标。

4.4 县级医院综合服务能力得到提升

医共体内三家县级医院医疗业务向纵深发展。在加强医疗质量管理的同时，进一步加强与广西医科大学一附院、南宁市第二人民医院等多家三级医院建立医联体或专科联盟等协作关系，充分利用三级医院优质医疗资源，加大对引进人才资金投入，加快推进本地医疗技术人才成长、学科建设、医疗管理水平及服务能力的提升。如2018年，县医院总部医院门急诊人次420544 人，住院人次27809 人，分别同比2014年增长26.72%和22.45% ，妇幼分院门急诊186211 人次，住院9665 人次，分别同比2014年增长19.79%和57.51%。中医分院门急诊83552 人次，住院5309 人次，分别同比2014年增长69.48%和110.67%。

5 医共体成员单位经济运行良好，成效显著

改革以来，通过加强对医共体经济运营绩效管理，在各成员单位内，以成本控制提高收入含金量为抓手，加强精细化成本控制管理，调整收入结构，降低药占比、检查化验占比，加强医疗服务能力建设，提高整体医疗质量与服务质量，提高医务人员人均工资性收入，充分调动全院职工的积极性，建立激发医院的内部活力，塑造以质量、技术、服务为核心的绩效管理规范的分配激励约束运行机制，有力促进医院可持续发展，社会效益与经济效益成效显著。上林县医共体成员单位2018年与2014年经济运营比较如下：

5.1 医疗业务收入稳步提高

2018年，上林县医共体成员单位医疗收入共4.25 亿元, 同比2014年增加1.87 亿元,增长率为78.8%，年均增长率为19.7%。其中乡镇分院2018年医疗收入共1.126 亿元，同比2014年的5175 万元增加6085万元，增长率为117.6%，年均增长率为29.4%；

5.2 医药收入结构优化、含金量提升

上林县医共体成员单位2018年与2014年比较：（1）药品收入（不含中药饮片）占总医药收入比例为27.1%，低于南宁市对医院绩效考核控制目标值(≤32%)4.9 个百分点,同比2014年的33.2%下降了6.1个百分点，其中乡镇分院从40.2%下降到25.1%，同比2014年下降了15.1 个百分点；（2）检查、化验收入占医药收入比例为28.9%低于南宁市对医院绩效考核控制目标值(≤32%)3.1 个百分点，同比2014年的31.4%下降了2.5 个百分点；（3）医务性收入占医药收入比例为35.2%，同比2014年的26.4%提高了8.8 个百分点。医院收入的结构比例得到了良性回归，药品和耗材的费用下降，群众医疗费用负担下降,医院医药总收入含金量提升。

5.3 百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料明显下降

2018年，上林县医共体成员单位百元医疗收入消耗的卫生材料为21.2 元接近目标值（≤20 元），同比2014年的22.9 元下降了1.7 元。其中乡镇分院2018年百元医疗收入消耗的卫生材料为22.2 元，同比2014年的29.9 元下降了7.7 元；

5.4 取得了良好的经济效益

2018年，上林县医共体成员单位医疗业务收支结余达到2074.2万元, 同比2014年的328.8 万元增加了1745.4 元，增长了5.3 倍，取得了良好的经济效益。

5.5 职工生活待遇得到稳步提高，人才留住

2018年与2014 比较，上林县医共体成员单位职工年人均工资性收入同比增加3.3 万元，增长率为53.4%。其中：三家县级医院单位职工年人均工资性收入同比增加3.3 万元，增长率为44.5%，；十家乡镇分院单位职工年人均工资性收入同比增加3.2 万元，增长率为75.1%。职工待遇得到提高，人心稳定了，积极性提高了，本地人才留住了，同时也吸引来外地人才。2014年改革以来以来吸收外县籍人员共70 人，其中副主任医师2 人，主治医师7 人，医师26 人。原本受人诟病的基层医疗人才队伍，也出现了可喜的变化。医改实施以来，乡镇卫生院再也没有出现人才外流现象，医疗队伍人心稳定。基层医疗网底更加扎实。

5.6 医院实力进一步增强

2014年-2018年，上林县医共体成员单位累计共完成基建设备投资支出共计30373 万元（其中单位自筹资金共13488 万元），通过增加县财政和各成员单位自身投入，医疗设备、设施、就医环境大为改善, 服务能力明显提高。目前，有4 家乡镇中心卫生院手术室已全部按照标准化建设装修完善并投入使用，能开展一般外科手术。在分院手术室开展手术共例，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗服务；有4 家卫生院安装了医用电梯，实现所有十所卫生院DR 机（数字化X 线摄影系统）及彩色B 超机全覆盖；所有乡镇卫生院加快推进中医科建设，开展中医特色诊疗项目。医院服务能力和综合实力进一步增强。

5.7 县域内就诊率逐年上升

据医保数据显示，2016年病人到县外住院人次比2015年减少3663人次，减少率25.65%；县内住院人次同比增长21.1%，报销金额同比提高21.26%。群众“看病难、看病贵”问题得到一定程度缓解。2017年到县外住院减少2061 人次，减少17.96%。2018年全县县域内就诊率86.64%，比改革前的2013年提升了12.3 个百分点，逐步实现县域90%病人在基层医院就诊的目标。

5.8 改革成效得到群众及政府认可

上林县医共体改革四年初显成效，医疗设备、设施、就医环境大为改善, 服务能力明显提高。2018年通过第三方评估，上林县医共体群众满意度调查为96.6%，得到群众认可和大力支持，改革以来，10 家乡镇卫生院中有2 家获得国家卫计委命名的“群众满意的乡镇卫生院”荣誉称号。大胆探索、先行先试的上林医改，创立了“上林模式”，不仅得到国务院深化医药卫生体制改革领导小组的肯定,还先后获得“中国全面小康十大民生决策”、“2015年度南宁市优秀改革创新项目”荣誉称号；2018年1月，上林县人民医院被国家卫生计生委授予“全国合理调配资源示范医院”荣誉称号，树立了医改的“上林品牌”。2018年，上林县作为广西第二批（扩大试点后）公立医院薪酬制度改革试点县,是南宁市唯一试点县。2019年2月南宁市政府为深化医药卫生体制改革，加快推进医保支付方式改革，确定以上林县为试点，推进医疗、医药、医保“三医”联动改革。2019年2月21日，自治区主席陈武还到我县就上林县医疗卫生服务县乡一体化改革和健康扶贫工作进行调研。

6 存在问题及困难

6.1 医共体仅是松散型县乡医共体之间关系

目前上林县医疗卫生服务县乡一体化成员单位仅是松散型县乡医共体之间关系，而非紧密型医疗联合体,主要以人才培养和技术帮扶、管理指导为主，未形成同一法人下的医疗联合体，各成员单位仍然是独立核算经济实体，缺乏共同利益的激励与补偿，尚未实现真正意义上的人员、医疗业务、财务互通。

6.2 财务统一管理配套政策及措施尚需完善

当前，上林县医改工作已进入“深水区”，医共体改革涉及面广、职责部门多，人、财、物、业务管理深度融合配套政策及措施还需进一步完善，突破产权发展的障碍，对“医共体”内人、财、物、信息等资源真正实现共享和统一调配，实现“医共体”内义务和权利的合理分配。

6.3 尚未建立统一的财务信息管理平台

县域医共体财务统一管理信息管理平台尚未建立，各个医院财务信息系统相互独立，未能实现财务数据的统一控制，资源共享，集中管理。工作效率和管理质量有待提高。若不选取财务统一信息管理平台集中的管理模式，财务管理上极有可能会出现漏洞，影响整个医共体的健康有序发展，不适应现代医院发展趋势。

6.4 信息管理系统有待融合完善一体化

医共体各成员单位信息管理系统各自为战，医疗信息系统独立运行，医共体单位独立运营，财务独立核算，经济杠杆的作用在医联体发展中，起不到应有作用。信息管理系统有待融合完善一体化。

6.5 医共体成员单位医保资金尚未统一管理

2019年2月,南宁市政府决定以上林县为试点推进医疗、医药、医保“三医”联动改革，加快建立现代医院管理制度。但目前,改革方案尚未通过市政府批准,医保支付制度改革进展缓慢，“三医联动”尚未形成，医共体成员单位医保资金尚未统一管理。

7 下一步对策

在上林县公立医院管理委员会（以下简称县医管委）领导下，在上林县医疗卫生服务县乡一体化管理的基础上，以上林县人民医院作为医疗集团牵头单位，分别整合县妇幼保健院、县中医医院和乡镇卫生院，组建上林县人民医院医疗集团。建立唯一法人代表紧密型的医疗联合体, 设立医疗集团管理团队，实行县医管委领导下的总院长负责制。上林县人民医院医疗集团只设一个法人，法人由县人民医院院长担任，取消各成员单位的独立法人资格，不再独立运营，由县人民医院对其人、财、物及业务实行统一管理。医疗集团管理团队负责审定集团章程、发展规划、财务预决算、领导班子成员聘任、资源统筹调配、运营管理绩效考核、薪酬分配设计等重大事项决策，建立共同收支账户，财务统一核算、资产统一配置。同一法人下，统一医疗集团内部财务机构设置和财务管理制度，由县人民医院牵头，建立“总院长-总会计师-集团财务部-分院财务科”构成的财务组织机构。医疗集团财务部是集团财务管理工作的一级财务部门，实行“统一领导、集中管理和分级负责结合”的财务管理体制，在医疗集团总院长领导下，由医疗集团财务部统一管理集团成员单位的财务工作，按照医疗集团财务管理要求和制度对各成员单位财务预结算、会计核算、经济运营、成本核算、绩效考核、薪酬分配、内部控制、资产等财务业务工作进行直接财务统一管理，实施财务监督。各成员单位的财务科是医疗集团财务部财务管理和会计工作的二级财务部门，组织开展本院区的核算管理工作。二级财务部门的财务负责人可由集团委派，其业务工作执行国家相应的政府会计制度、财务管理制度和医疗集团的财务规章制度，业务纳入集团统一运营管理，接受医疗集团财务部领导、指导和监督。建立医疗集团内部审计及责任追究制度，定期开展专项检查、财务审计、专项资金审计、绩效审计等。各成员单位会计期报的财务报告送医疗集团财务部统一集中汇总后，经医疗集团总会计师、法人签字后向主管部门和财政部门报送财务报告，年度财务报告按规定经过注册会计师审计。

建立起县域一体、分工协作、上下联动、有序竞争、运转高效的县域医疗卫生服务新体系，实行人、财、物高度整合为一体，实现高度统一管理、统一运行。突破产权发展的障碍，对“医共体”内人、财、物、信息等资源真正实现共享和统一调配，实现“医共体”内义务和权利的合理分配。

8 建立统一的财务信息管理平台

统筹医疗集团各成员单位的信息化建设和改造，实现集团各成员单位之间重要医疗信息数据的互联互通及共享，逐步搭建医疗集团内部信息大平台。在医疗集团内部建立以收支管理、资产管理、预算管理、成本核算、营运管理、绩效管理和账务处理、财务报告等统一的财务智能信息管理平台, 以便于财务信息的快速分享,实现财务数据的统一控制，资源共享，集中管理, 提高管理工作效率和管理质量, 为领导层的决策提供及时可靠的参考依据。

9 探索紧密型医联体单位的财务统一管理模式

在上林县人民医院医疗集团推进医疗、医药、医保“三医”联动改革，改革医保支付方式，组建利益共同体，医共体成员单位医保资金统一管理，在医疗集团实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的医保基金管理方式。为提高医疗集团成员单位财务管理水平, 结合深化医药卫生体制改革中医院管理和发展特点，认真挖掘医疗集团内部优势和潜力，不断开拓创新、大胆尝试，探索出一套适合上林县域医疗集团紧密型医联体单位的财务统一管理模式, 适应建立健全国家现代医院管理制度及深化卫生体制综合改革的需要。