医疗保险异地就医管理问题研究

文/张平，河钢集团唐钢公司人力资源部

改革开放以来，我国经济得到快速发展，人员流动性也随之不断上升，引发了大量的异地就医需求。然而，我国现行医疗保险管理体制仍以属地管理为主，尚未就异地就医问题狗建立较为完善的管理体系，相关政策及管理办法也有待进一步健全，与现有的大量异地就医需求形成鲜明对比，造成严重的矛盾与冲突。十八届三中全会正式将医保改革提上日程，明确强调要加强对公平可持续的社会保障制度的构建，逐步实现社会保障制度能够覆盖全员。自此，社保制度得到有效完善，进一步丰富了社保的缴费范围，同时对保险费率作了合理控制。本文从分析当前我国医保异地就医的现状、导致这一现状的原因以及存在的问题入手，提出如何有效管理医保异地就医问题。

1 异地就医管理概述

1.1 异地就医管理含义

这里的异地主要指医疗参保人员的参保地不在本医保统筹区域内，而就医就是居民日常就医行为，所以，异地就医指的是医保参保人员受各种外在因素的影响，需要在其医疗保险统筹区域以外的地域进行就医并产生相应的医疗费用。由此可知，异地就医管理，就是指医保机构需要综合考虑医疗参保人员的异地就医行为而出台相应的政策及管理措施，并在充分结合异地就诊人员的病情、药物种类及医院级别等因素制定相应的医保费用报销标准以适用不同的异地就医情况。

1.2 医疗保险异地就医产生的原因分析

现有医疗水平不能有效满足社会大众日益增长的就医需求。快速发展的社会经济极大地推动了我国居民的日常生活水平，由此对医疗保险水平的要求也越来越高。有的参保人员为了获得更好的治疗效果，在对医疗机构的选择上更愿意选择一些软硬件条件更为优越的医疗机构，尤其是对于患有重大疾病或疑难杂症的患者，往往因其所处地区医疗水平较为落后而更愿意前往其他地域选择条件更好的医疗机构。由此而引发了因就医人员的医保参保地与就医地的不一致而导致的医疗费用报销冲突。

日益严峻的人口老龄化问题。当前至未来的很长一段时间内，我国将面临严峻的人口老龄化问题，相应的养老及医疗问题也成为广大社会公众关注的核心问题。就目前来看，尽管我国现有养老方式仍以家庭养老为主，但由于很多老人但子女因上学、工作、婚姻等原因处于外地，使得很多上了年纪的老人不得不前往子女所在的地域随同子女一起生活，由此而引发了巨大的异地就医需求。

2 医疗保险异地就医管理中的问题

2.1 大额医药费负担过重

当前，存在于异地就医管理中的一个主要问题就是异地就医费用结算不及时的问题，由于异地就医的医疗费用不能实现实时结算，导致异地就医患者需要先自行承担全部的医疗费用，对于患有重大疾病的患者来说，这笔医疗费用很可能是巨额的，对患者造成严重的经济压力。还有很对在外地务工的人因突发疾病等原因必须就地就医，而相应的医疗费用也因异地就医而无法及时报销。另外，若要报销医疗费用，必须在承担一定往返交通费用以及误工费用的前提下前往参保地进行报销，由此而加剧了异地就医人员的经济压力。

2.2 成本高、难度大

由于当前尚未在医保机构与各大医院间构建起较为完善的医保协调与监管体系，使得医保机构很难实现对异地就医人员的就医行为进行实时监控，引发严峻的医保监管问题，具体表现为：一是无法有效保障异地就医患者的合法权益；二是受监管体制的限制，为部分部分患者实施医保诈骗等行为提供了便利，医保机构往往需要支付高额的成本才能确认相应的异地就医信息的真伪，否则对于一些违规人员违规行为很难真正落实。另外，很多人员在离退休之后往往会变更居住地，几乎遍布各个区域，医保机构在审核其医保费用的过程中即使存在一些疑问也往往存在核实困难且成本过高的问题。

3 解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨

3.1 完善医疗保险异地就医的相关政策和法规

要更加有效地管理医保异地就医问题，首先需要从政策及制度规定入手，从根本加强对异地就医问题的规范。就当前来看，我国医疗保险实行属地管理，若要实施医保转移，势必会影响到地方相关部门的利益。因此有必要加强制度建设，以制度法规的形式对异地就医医保关系转移问题进行规范，进而为参保人合法权益提供有效保障。进一步明确医保关系转移规范及相关标准，为各地区医疗保险的有效衔接提供有效保障，逐步实现异地就医人员医保关系的顺利转移。

3.2 对医疗保险异地转移加强信息化管理

医保关系的异地转移还需要借助于一定的医疗体系网络平台。为进一步构建和完善医疗保险网络体系，首先应加强对医保信息化管理标准的制定，逐步构建起较为完善的医保数据库，加强对医保异地就医结算系统的研发与应用，促进不同地域医保信息的有效共享。所以，要求各部门之间加强对各级医保的统筹管理，制定科学、规范、统一的政策，为更好地解决异地就医问题提供政策支持。为提高政策实施的有效性，可以先选取一个区域进行试点，逐步在各地推行统一的医保结算、审核与拨付标准，对于发现的问题及漏洞及时进行查补，推动异地就医问题的有效解决。

4 结语

总而言之，随着我国社会经济发展水平的不断提升，医保参保人员异地就医总量呈逐年上升的趋势，这一现象已经引起了社会医保体系及有关方面的高度重视，面对当前医保异地就医体系的落后与异地就医需求日渐膨胀之间的矛盾，有必要从根本上研究异地就医问题的解决措施及途径。笔者相信，在医保机构及社会各界的共同努力的，异地就医问题必将得到根本性解决，进而为参保人员提供科学合理的医疗保障。