关节镜下自体新鲜关节软骨塞移植治疗膝关节软骨缺损的微创治疗

魏孔星，裴建花，胡杰亮，史强

（1.甘肃省白银市第一人民医院，甘肃 白银 730900；2.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410000）

0 引言

膝关节周围股骨软骨损伤、缺损，特别病损区域发生在股骨负重区，是导致膝关节周围疼痛和骨性关节炎发生的重要原因，目前治疗的方法很多，包括：微骨折治疗、同种异体软骨移植、自体软骨移植、关节镜下关节清理联合腓骨近端骨段截除不均匀沉降术、膝关节单髁置换等[1-2]。但是还没有统一的金标准，有效的软骨缺损修复方法一直是学者们探索的目标[3-4]。2015 年5 月至2017 年5 月我科采用关节镜下取自体同侧非负重区软骨塞移植治疗膝关节负重区软骨损伤、缺损的患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年5 月至2017 年5 月我院收治的膝关节负重区软骨缺损患者23 例，男16 例，女7 例，年龄29～55 岁，平均（43.2±6.4）岁。20 例有膝关节1 年以上慢性疼痛病史，18 例伴有膝关节外伤史，3 例急性损伤，术前磁共振检查影像可见图1 显示。合并伤：内或外侧半月板损伤17 例，内侧副韧带损伤3 例，前后交叉韧带损伤3 例，经由关节镜对软骨缺损区进行检查，详见图1-A。术前Lysholm评分为40～65 分，平均（47.3±4.4）分。

图1 术前磁共振检查影像

图2 关节镜下显示软骨缺损区

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉。患者取仰卧位或双下肢屈曲下垂仰卧位。消毒、铺巾，下肢止血带压力60～70 kPa 控制血流，分别取膝关节内、外侧平台上0.5～1.0 cm 与髌韧带内、外侧旁0.5～1.0 cm交点为置入关节镜器械穿切口。术中使用刨刀清理滑膜，使用探钩检查膝关节内半月板、交叉韧带及软骨损伤情况。破损的半月板予以切除或缝合；断裂的交叉韧带取自体股薄肌或半腱肌、腓骨长肌腱重建。明确股骨负重区软骨损伤面积和位置后，采用低温等离子刀清理软骨创面，利用探钩估算创面面积。利用直径6 mm 镶嵌式骨软骨移植器于股骨远端非负重区套取深度约8 mm 的软骨塞。移植区使用直径4.5 mm 钻头反向钻入，深度约8 mm。将软骨塞直接打压植入钻孔处。平头棒轻击移植骨塞，使受区移植骨塞软骨平面与关节平面在一弧面上，维持关节面曲率一致，周围再行微骨折处理。

1.3 术后处理

采用鸡尾酒（罗哌卡因200 mg+肾上腺素5 mg+尼松）盐水稀释至20 mL 镇痛，关节腔内注射氨甲环酸10 mL，不放引流装置。并应用关节镜检查自体骨软骨移植后情况，详见图3。术后第1 天开始行直腿抬高锻炼，根据病情指导患者膝关节可调支具固定活动角度及时间，及其防护下行负重功能锻炼或屈伸膝关节CPM 功能练习。一般0°～30°术后维持2～3周，拐杖辅助下可行部分负重功能锻炼；第3～4 周开始，每周递增20°～30°，必要时CPM 辅助练习，通常都于门诊进行。

图3 关节镜下观察见自体骨软骨移植后

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0 软件包进行统计学分析，手术前后膝关节Lysholm 评分以均数± 标准差（）表示并采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

23 例均获得随访，骨科康复师定时随访、指导、训练，时间为12～37 个月，平均（18.7±7.5）个月。术后6 个月、12 个月MRI 显示软骨愈合良好，移植区无囊性改变及水肿信号，可见图4 显示。末次随访患者患肢，膝关节主动、被动查体显示患者膝关节活动范围均于-10°～0°～140°，膝关节无静息痛。Lysholm 评分由术前（43.5±11.6）分提高到术后（84.5±13.2）分，与术前比较差异有统计学意义（t=32.134，P＜0.05），术后患者膝关节功能满意，均能参加原来工作和恢复原来运动，未出现感染及移植物脱落、脱出等现象。

图4 术后磁共振影像

3 讨论

关节镜是一种观察关节内部结构的直径5 mm 左右的棒状光学器械，即是一种用于诊治关节疾患的内窥镜，基本构造是一个光学系统，中央是能够采集图像的棒状镜像系统，周围则是能够导入光源的光导纤维，可以看到关节内几乎所有的结构与部位。使用时一般是在患者皮肤上建立0.8～1.0 cm 的微小切口，并将关节镜放入关节当中，连接相关影像拍摄以及传导的设备，以此来辅助医生直接对机体关节当中的形态以及病变部位等进行仔细观察，并通过特殊器械的使用，达到对关节内疾病的治疗目的，从而避免了切开关节等的手术，与传统治疗方式相比更加简便易行，并且切口以及创口都很小，同时造成的疤痕也比较少，反应更加轻微，对于患者经由治疗之后的康复等也具有一定的积极意义。

随着目前内镜技术的不断发展以及在国内的日渐普及，关节镜逐渐作为能够适用于半月板损伤、韧带断裂、关节软骨损伤、骨性关节炎、炎症性关节以及感染性关节炎和创伤性关节炎等多种疾病的诊断和治疗的方式被临床广泛应用。同时，使用关节镜前，需对整个关节镜系统进行详细检查，并用软布以及清水等对金属结构、内镜、器械等严格清理消毒，对照明系统等进行检查，以保证手术治疗质量。并且经由关节镜下观察还可获取关节液或病变组织，且在关节镜监视下还可以进行活检取病理组织，对于病灶也可以进行直视下观察以及探查，还具有放大以及动态显示作用，对于一些临床使用其他诊断方式难以确诊的病人也具有很重要的诊断价值。

关节软骨是组成关节面的负重弹性组织，对身体承重时软骨下骨起缓冲作用，膝关节股骨负重区软骨缺损、损伤是骨性关节炎发生的重要病因，是膝关节疼痛的主要因素之一[5-6]，其中一部分患者是因运动或外伤后使软骨损伤、软骨骨折导致软骨区缺损，造成患者的膝关节活动和功能严重受限，大幅降低患者的生活质量[7-9]。

由于关节镜技术手术创伤小、恢复快，目前膝关节软骨损伤均采用关节镜技术进行治疗，主要手术方式为：关节镜下微骨折技术、关节镜下软骨移植技术、关节镜下软骨塞移植技术[10-11]。异体骨软骨移植的早中期效果满意，但远期效果仍存在争议[12-13]。移植物选用自体组织移植，组织相容性好，无排斥反应，无疾病传播风险。同时采用软骨塞移植，移植物长度足够，与受区嵌和紧，固定可靠，在移植早期不易脱落为游离体。有学者研究表明：自体镶嵌式骨软骨移植修复膝骨性关节炎负重区局灶性软骨缺损的可行性和疗效，认为关节镜下自体骨软骨移植创伤小，是治疗伴软骨缺损的膝骨性关节炎的有效方法[14]。

术中对股骨负重区软骨缺损范围进行评估，对损伤面积＜1 cm2的创面，直接行微骨折治疗，对1～4 cm2的创面根据缺损形状，使用1～3 枚软骨塞移植技术植入缺损区，植入区软骨中心边距≤5 mm。在取软骨塞和植骨区钻孔时，应精确测量定位，保证其垂直状态，便于软骨塞垂直植入，使得软骨塞软骨面与股骨髁面在同一弧面上，从而维持关节面曲率。且在软骨塞移植前应先处理交叉韧带及侧副韧带损伤造成的关节不稳定。需要注意的是，关节软骨损伤伴严重的骨性关节炎、感染、肿瘤为手术的禁忌证[15]。

自体新鲜软骨塞确保了透明软骨及纤维软骨的完整性，同时结合微骨折技术从而保证了软骨缺损区的有效愈合。此种手术方式重新形成软骨缺损区的软骨结构，其物理弹性、抗压强度、耐磨性都达到临床治愈。有效缓解损伤区的疼痛症状，延缓关节退行性改变，延迟关节置换时间。关节镜下新鲜自体软骨移植有以下优点：（1）无需细胞培养；（2）无需担心排斥反应，组织相容性好；（3）联合松质骨的全层软骨，愈合时效短；（4）减少炎性渗出及坏死组织吸收导致移植骨条松动、脱落；（5）微创治疗大面积软骨缺损，软骨疾病，手术创面小，关节周围损伤小，减少因多阶段治疗而给患者带来经济、病程的负担。自体新鲜关节软骨塞移植技术对于关节负重面局灶性软骨缺损有较好、确切的治疗效果。

关节镜运动创伤以及在关节炎外科、关节腔外疾病治疗中也能够发挥非常重要的作用，并且结合本次实验，在应用于对关节镜下自体新鲜关节软骨塞移植治疗膝关节周围负重区软骨缺损的手术当中，也取得了非常好的临床治疗效果。例如属于微创手术，切口小，形状更为美观，也能够避免晚期等一系列刺激症状，患者术中痛苦较少，更能够增强患者战胜疾病的信心，术后不良反应以及并发症均比较轻微，更易被接受，并且治疗更加安全彻底，对于关节周围的肌肉结构等影响也比较小，患者术后早期便可逐渐进行功能复健活动，有效避免了传统手术的缺点，尤其是对形态恢复要求较高的患者更为适用，同时也避免了长期卧床引起并发症以及护理费用等。虽然关节镜能够对多种关节疾病起到非常好的治疗效果，但在临床治疗当中不适用于对患有全身或局部的感染性疾病或是严重高血压、心脏病以及糖尿病等的患者，且在进行手术前要对患者进行麻药皮测，以免造成严重不良后果，对患者的病变部位甚至生命健康带来严重威胁。

总之，关节镜下自体新鲜关节软骨塞移植治疗膝关节周围负重区软骨缺损，疗效好、创伤小、费用低，完全避免了异体移植物产生的排斥反应及感染，是目前治疗膝关节软骨缺损一种有效、安全的好方法。