锥形束CT与数字化根尖片对C型根管充填效果的评价

吕汉孝，汪敏，孙瑜，杜雨，潘乙怀

（温州医科大学附属口腔医院 牙体牙髓病科，浙江 温州 325027）

根管治疗是治疗牙髓病、根尖周病的有效方法之一，良好的根管充填是根管治疗成功的关键。以往评估根管充填效果的常用方法是数字化根尖片，但其作为二维平面图像，在临床上常出现影像重叠、变形等问题，给临床医师的判读带来一定难度。近年来，锥形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）作为一种高效、准确的影像学诊断工具，已在口腔各专业中广泛应用[1]。更有研究证实，其对早期或疑难的牙体牙髓疾病诊断有更明显的优势[2-4]。

C型根管，常见于下颌第二磨牙，其形态复杂、结构多变，为根管充填带来极大不确定性，目前其治疗的成功率为66%～94%[5]。本研究采用镍钛机械预备结合热牙胶充填法，对C型根管进行根管充填，通过CBCT和数字化根尖片，对根管充填效果进行评价，进一步探讨CBCT在C型根管治疗中的作用，为提高C型根管治疗的效果提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月在温州医科大学附属口腔医院牙体牙髓科因下颌第二磨牙牙髓炎或根尖周炎需要进行根管治疗的患者82例（患牙86颗），其中男38例，女44例，年龄20～52（38.0±1.6）岁。纳入标准：①下颌第二磨牙牙根完整无异常（无内吸收、外吸收或根管钙化等）；②下颌第二磨牙治疗后，因其他原因（如种植、颌骨手术等）需要拍摄CBCT的患者；③无严重全身性疾病者。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 根管治疗：患者拍摄初始根尖片，大致了解患牙牙根形态及数目，常规开髓后探查根管口，参照Melton分型方法[6]将C型根管分别归类、记录：C1型，根管口为连续的C形；C2型，根管口呈分号样；C3型，根管口为2～3个独立根管。86颗患牙按C型根管类型分为3组，其中C1型12颗，C2型54颗，C3型20颗。常规开髓，诊间根管封药。复诊检查无任何不适，橡皮障下去除封存材料后，用尖端预弯的8#K锉配合EDTA凝胶，自根管口向根尖方向做20～30°往返旋转，小幅提拉逐步深入[7]，运用森田电子根管测量仪确定工作长度，采用机用镍钛M3器械冠向下技术法进行预备根管，根管预备后，选取合适的携热器工作尖，同时选用可到达根尖1/3且有摩擦感的大锥度牙胶尖进行试尖，X线示试尖可，蘸取少量AH plus糊剂放入根管内，上下轻轻提拉排除气泡，去除根管口外多余牙胶尖并垂直加压。设置好携热器温度，将选定的携热器工作尖间断加热、加压插入放入主牙胶尖的根管内，到达距根尖3～ 5 mm处稍作停顿，再次间断加热并切断主牙胶尖，将上段牙胶无阻力取出，用对应的小号垂直加压器向根向适度加压，使牙胶尖严密充填根尖处及侧枝根管，之后用热塑牙胶回填根管冠方2/3 部分，每次充填长度约2 mm，并垂直加压[8]。之后，冠方用树脂充填或GIC暂封后进行影像学检查。

1.2.2 影像学检查：根管充填严密后拍摄数字化根尖片和CBCT。拍片后由2位高年资医师对图像进行分析，从根管充填长度和致密度进行判断，互相独立操作，对有争议图像，讨论后确定统一结果。

1.2.3 判断标准：根管充填效果评价标准[9]见表1。

表1 根管充填效果评价标准

1.3 统计学处理方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料采用形式表示；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根管充填长度 根尖片和CBCT检查86颗经过根管治疗的患牙，评价根管充填长度结果显示，根尖片发现的恰填率83.7%，采用CBCT进行同样的检查，恰填率70.9%，2组比较差异有统计学意义（χ2= 4.01，P＜0.05）。见表2。

2.2 根管充填致密度 根尖片和CBCT检查86颗经过根管治疗的患牙，评价根管充填致密度结果显示，根尖片发现致密度为87.2%，采用CBCT进行同样的检查致密度为61.6%，2组比较差异有统计学意义（χ2=14.78，P＜0.01），见表3。典型临床病例见图1。

表2 数字化根尖片和CBCT评价C型根管充填长度（颗）

3 讨论

在根管治疗过程中，常规术前拍摄根尖片可有助于术者提前了解根管的数目、形态及长度、根尖周组织有无异常等问题，同时作为简便评价根管充填后效果的直接方法[10]。准确的数字化辅助，亦可直观地为操作者展现根管治疗后的可预见性，但常规的数字化根尖片无法将三维牙根的立体结构展现，从而影响操作者对充填入其中牙胶尖的长度和致密度进行三维的观察，缺乏对根管治疗效果的可预见性。CBCT则通过180°～360°的扇形扫描，可从矢状面、冠状面和横断面三维任一方向上对目标进行观察，真实地重现了牙体的原有结构和形态，为指导和评价根管治疗效果提供可靠的依据。

表3 数字化根尖片和CBCT评价C型根管充填致密度（颗）

图1 患牙经根管充填后数字化根尖片和CBCT检查

本研究选取C型根管多发的下颌第二磨牙作为观察对象，是由于C型根管系统形态结构复杂，多存在一些管间交通、根尖分歧和侧支根管等异常结构，在临床常规术前检查中易漏诊，同时，在术后的治疗效果评价时，一些遗漏根管未发现及处理，导致根管治疗失败。本实验中，在根管充填长度的比较中我们发现根尖片和CBCT在评价C1、C2型根管的恰充率时存在较明显差异，这是由于C1、C2型根管的横断面常为分号、逗号或连续C形状，其正常的根尖孔形态不确定，在根充材料达到距解剖性根尖0～2 mm范围时，根尖片上即认为是恰充，而在CBCT里，可以从不同方位、角度查看多根管的根充情况，根充长度可直接从图像上检出是否位于根尖孔[8]。因此，其检出恰充率较根尖片低，且两者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

在根管充填致密度的比较中本研究发现CBCT在C1和C2型根管中对空隙的检测能明显优于根尖片，这与一些学者的研究结果相类似[11-12]，其通过解剖学与组织学的检查也证实了这些间隙是真实存在的，这是由于在C1和C2型根管中存在一些管间交通、根尖分歧和侧支根管结构，常规的根管预备无法将该区域清理成形，更难进行有效的根管充填，因此在CBCT的影像里，C1、C2型的根管充填中存在较多间隙，与根尖片相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，数字化根尖片在临床操作中具有操作简便、价格便宜和辐射量低等优势，但其成像的重叠和影像的失真为临床医师的读片增加了较大的难度。目前，CBCT在口腔各专科应用越来越广泛，尤其在牙体牙髓的疾病诊断中可视为金标准，但其操作时间较长，辐射量较根尖片大和拍摄费用较高等原因，一定程度上限制了其成为常规诊查手断，只能做为临床疑难复杂病例的诊查方式。结合本实验的研究结果，CBCT较数字化根尖片评价下颌第二磨牙根管充填质量具有很高的精确性，可较准确地判断根管治疗的预后，为患牙的长期保存提供可靠的依据。