B 超引导下选择性神经根阻滞用于肩关节术后镇痛及对肩关节功能的影响

占达存，王云川，张晓芳

（1.海南省琼海市人民医院麻醉科，海南 琼海 571400；2.海南省琼海市人民医院运动医学科，海南琼海 571400）

肩关节是人体中活动最灵活的关节，结构比较复杂，不过关节囊较薄、结构松弛，其牢固稳定性较差，在外在因素的作用下容易发生肩关节损伤甚或脱位。冻结肩肩关节镜手术能通过肩峰下扩大减压，充分彻底松解关节囊-盂唇韧带，提高肩关节内旋、外旋及外展的活动度[1]。不过该手术对于患者的创伤比较大，需要加强术中镇痛[2]。不过传统的镇痛方法容易能给患者带来主观上的不适感，并可能在操作中对神经造成损伤，且镇痛效果不佳。选择性神经根阻滞能为肩关节手术提供良好的术后镇痛，对于患者的身心影响比较小，可在代价小的情况下保证阻滞的完整[3]。当前随着超声医学的发展，B超引导下选择性神经根阻滞可进行动态可视镇痛操作，可以使神经阻滞穿刺时定位更加准确，使神经根阻滞达到了可视、微观和量旋的水平[4]。并且该镇痛方法可用于帮助辨别、标记穿刺位点，有利于镇痛药物在神经鞘中的扩散情况，降低并发症的发生[5]。本文具体探讨与观察了B超引导下选择性神经根阻滞用于在肩关节术后镇痛中的效果。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院进行冻结肩肩关节镜手术患者110例，年龄20～60岁；能进行正常沟通交流的患者；患者有强烈的主观治疗需求，依从性好。排除标准：1）接受其他治疗影响本研究指标观测的患者；2）依从性差，不配合治疗或不能正常沟通交流的患者。根据术后镇痛方法的不同分为观察组56例与对照组54例。2组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 镇痛方法

1.2.1 对照组 给予经静脉通路镇痛，将自控注药泵与静脉留置针相连接，药物配置：250 mL 的0.2%罗哌卡因，自控给药流量5 mL/次，注药流量设5 mL/h，锁定时间20 min。

1.2.2 观察组 给予B超引导下选择性神经根阻滞，使用超声仪线阵探头在患者患侧颈部查找臂丛神经，定位C7横突（C7横突前结节短小或无，以及椎动脉位置定位C7横突），向上方滑动定位C6、C5横突，将神经阻滞穿刺针针尖置于臂丛下方，调整针尖位置，连接神经刺激仪。调节导管深度为3 cm，注入0.4%罗哌卡因20 mL，导管外端连接自控注药泵，药物配置：250 mL的0.2%罗哌卡因，自控给药流量5 mL/次，注药流量设5 mL/h，锁定时间为20 min。

1.3 观察指标

1.3.1 在术前1 d、术后4 h和12 h采用视觉模拟量表（VAS）测定患者的疼痛状况 从0～10分为疼痛等级，分数越高，疼痛程度越严重。

1.3.2 术后7 d和14 d采用Constant-Murley评分评价患者肩关节 根据患者手上举幅度和肩关节前屈、外展、外旋、内旋评分进行总体判定，分为0～100分评分，分数越高，肩关节功能越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0，计量资料以均数±标准差（） 表示，行t检验，组间率的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术前后疼痛评分对比 见表2。

表2 2组手术前后疼痛评分对比（） 分

表2 2组手术前后疼痛评分对比（） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05

组 别 例数 术前1 d 术后4 h 术后12 h观察组 56 6.52±1.33 1.30±0.55#△ 0.89±0.42#△对照组 54 6.48±1.22 2.67±0.42△ 1.78±0.51△

2.2 2组手术前后肩关节功能评分对比 见表3。

表3 2组手术前后肩关节功能评分对比（ ） 分

表3 2组手术前后肩关节功能评分对比（ ） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05

组 别 例数 术前1 d 术后7 d 术后14 d观察组 56 43.09±1.83 72.65±1.77#△ 79.98±1.84#△对照组 54 44.29±2.87 64.19±2.78△ 67.29±2.19△

3 讨论

肩关节在机体中的牢固稳定性较差，也是机体中最不稳固的大关节。 肩关节损伤可严重困扰患者的工作生活，带来沉重的经济问题和社会问题。冻结肩肩关节镜手术为该病的主要治疗方法，但是对患者机体创伤大、术后恢复时间长，容易导致软组织血肿、瘀血，也易损伤神经和血管，不利于患者康复[6]。同时由于肩关节的特殊解剖位置，穿刺可以导致神经麻痹、气胸等并发症的存在。静脉自控镇痛泵连续镇痛 虽然有比较好的镇痛效果，且操作简单，但是具有镇静嗜睡作用，直接兴奋第四脑室底部的催吐化学感受区引起恶心呕吐，还可以直接影响延髓的呼吸中枢而引起呼吸抑制。

在静脉通路镇痛中，患者可根据疼痛情况自控给药，可以激活身体内的促伤害机制，使身体的疼痛敏感性增强，也可能导致机体痛觉过敏反应的发生[8]。B超引导下选择性神经根阻滞具有动态观察、操作方便、无创伤、定位准确的特点，可实时监控进针过程和镇痛药物扩散情况，也可清楚显示肩关节神经断层的结构，从而提高阻滞效果。并且其可使镇痛药物尽量包绕在目标神经周围，保证神经束均被药液浸润，从而提高镇痛效果。2组术后4 h与术后12 h的疼痛VAS评分都显著低于术前1 d（P＜0.05），观察组显著低于对照组。并且B超的应用引导感觉阻滞起效更快，可减少进针次数。不过在具体超声操作中，必须保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，穿刺前排空注射器、延长管和穿刺针内的气体，减少神经损伤[9]。

肩关节镜技术可以直视下对局部结构和病变进行诊断治疗，为患者提供有效的术后镇痛，对改善患者的肩关节功能恢复十分重要[10]。本研究显示2组术后7 d与术后14 d的肩关节功能评分都显著高于术前1 d，观察组显著高于对照组。已有研究[11-12]表明B超能够减轻患者术后疼痛，可显著提高肩关节被动前屈上举的活动度，从而改善肩关节功能。不过本研究也有一定的不足，B超引导下选择性神经根阻滞的具体作用机制还不明确，研究也存在一定的偏倚性。

总之，B超引导下选择性神经根阻滞用于在肩关节术后镇痛中的应用能提高镇痛效果，从而提高治疗效果，改善患者的肩关节功能。