副银屑病81例临床及病理分析

林冠廷 陈喜雪 汪旸 涂平

北京大学第一医院皮肤科 100034

林冠廷现在福建医科大学附属龙岩第一医院皮肤科 364000

副银屑病（parapsoriasis）为一组病因不明的以慢性、复发性红斑、丘疹、鳞屑为主要表现的异质性疾病的总称，一般无明显自觉症状，根据皮损类型分为小斑块副银屑病（small plaque parapsoriasis，SPP）、大斑块副银屑病（large plaque parapsoriasis，LPP）、慢性苔藓样糠疹（pityriasis lichenoides chronica，PLC）、急性痘疮样苔藓样糠疹（pityriasis lichenoides et varioliformis acuta，PLEVA）［1］。这组疾病之间的皮损容易共存或重叠，呈谱系性变化，但临床过程及转归又各具特点，皮损和组织病理表现特异性不高，除了容易与其他红斑鳞屑性疾病混淆外，与皮肤T 细胞淋巴瘤的关系十分密切，容易造成误诊。本文回顾81例副银屑病患者的临床及病理特点。

一、病例资料

回顾北京大学第一医院皮肤科2016 年1 月至2018 年5月诊治的81例副银屑病。所有病例均由3位皮肤病理医师阅片确诊。81例患者年龄6 ～77岁，发病年龄3 ～76岁，病程7 d至30年，其中男44例（54.3%），女37例（45.7%）。

根据皮损分布分型［2］：面部、躯干、腹股沟区域受累为中心型，四肢及掌跖部位受累为外周型，躯干及四肢皆受累为弥漫型。81 例中，弥漫型 65 例（80.2%），中心型 6 例（7.4%），外周型10例（12.3%）；39例伴有色素沉着斑，16例伴有色素减退斑，3 例同时有色素沉着斑及色素减退斑；26例有瘙痒。

根据皮损类型［1］：皮损直径＜5 cm为小斑块型，＞5 cm为大斑块型，2 ～3 mm的斑丘疹为点滴型，2 ～3 mm斑丘疹且伴有溃疡、结痂为痘疮样型；同时有上述2种以上皮损类型者为混合型；指状皮损为好发于肋胁部的长条形指状斑片，皮损长轴可达10 cm 以上，皮损类型归为小斑块型。81 例中，小斑块型10 例（包含3 例指状皮损），大斑块型19例，点滴型29例，痘疮样型6例，混合型17例（图1）。

根据皮损类型及组织病理表现，将81例副银屑病归为SPP、LPP、PLC、PLEVA 4种亚型，混合型皮损类型患者依据主要皮损类型分入相应亚型。81例中，SPP 16例（19.8%），LPP 20例（24.7%），PLC 37例（45.7%），PLEVA 8例（9.9%）；17 例混合型中，6 例归入SPP，其中5 例混合大斑块皮损，1例混合点滴型皮损；1例归入LPP，混合小斑块皮损；8例归入PLC，其中6例混合痘疮样皮损，混合大斑块皮损、小斑块皮损各1 例；2 例归入PLEVA，混合点滴型皮损。各亚型患者的性别、年龄、病程、皮损分布、伴随皮肤颜色改变、伴随症状见表1、2。

二、组织病理特点

取81例患者的新发皮损行组织病理检查，混合型皮损选取主要皮损类型检查。本组副银屑病中常见的组织病理改变有基底细胞液化变性、淋巴细胞移入表皮、真皮浅中层血管周围灶状淋巴组织细胞浸润。见表3、图2。

SPP中常见表皮灶状角化不全、坏死角质形成细胞、海绵水肿、真皮内淋巴组织细胞苔藓样伴或不伴血管周围灶状浸润。

LPP 中约1/3 的患者可见角化过度、灶状角化不全、海绵水肿，3 例出现毛囊上皮淋巴细胞浸润，1 例出现异形淋巴细胞浸润。

图1 副银屑病患者临床表现 1A：大斑块副银屑病：大片状不规则暗红斑；1B：小斑块副银屑病：长条状红斑，大致沿肋骨走行方向分布；1C：慢性苔藓样糠疹：密集分布的红色斑丘疹伴鳞屑；1D：急性痘疮样苔藓样糠疹：散在分布的红色斑丘疹伴溃疡结痂

表1 81例副银屑病中各亚型患者皮损分布、伴随症状及皮肤颜色改变（例）

PLC中半数以上患者可见角化过度、灶状角化不全、棘层增生、坏死角质形成细胞，红细胞外溢较其他亚型副银屑病多见，偶见有表皮内中性粒细胞脓疱、毛囊上皮淋巴细胞浸润、异形淋巴细胞及血管损伤。

表2 81例副银屑病中各亚型患者年龄、发病年龄及病程

表3 81例副银屑病患者组织病理改变（例）

PLEVA最突出的病理特点是基底细胞液化变性和红细胞外溢，炎症浸润模式以真皮浅层血管周围淋巴组织细胞浸润为主，并常可见角化过度、灶状角化不全和坏死角质形成细胞，偶可见血管损伤、异形淋巴细胞和中性粒细胞浸润。

三、误诊情况

SPP 中曾误诊为玫瑰糠疹、神经性皮炎各1 例；LPP 中2例曾误诊为获得性鱼鳞病，误诊为蕈样肉芽肿、色素性紫癜性苔藓样皮炎、湿疹、色素沉着各1例；PLC中有20 例被误诊，其中误诊为玫瑰糠疹5 例，急性痘疮样苔藓样糠疹3例，皮炎3例，点滴型银屑病2 例，扁平苔藓2 例，过敏性紫癜、组织细胞增生症、湿疹、获得性鱼鳞病、淋巴细胞浸润症各1例。

四、讨论

副银屑病少见，确切的发病率及患病率不详。至今对副银屑病的病因、分类和本质仍然存在争议与不明确。本研究81例副银屑病中，PLC占比最高（45.7%），PLEVA最低（9.9%）。患者以男性居多，各种亚型中SPP 女性患者较多，LPP、PLC 男性较多，性别比例与国内外相关研究近似［3-5］。本研究发现，副银屑病在各年龄段均可发病，但总体好发于青年人，中位发病年龄为28.5 岁，其中 PLC 和 PLEVA 的中位发病年龄（27岁）比SPP、LPP的中位发病年龄（34.5岁）小，SPP 患者中81.3%发生在21 ～ 50 岁，LPP 患者中30%发生在31 ～ 40 岁，而PLC 和 PLEVA 患者中分别有32.4%和37.5%发生在21 ～30岁，与国外研究［1，6］结果相比，本研究SPP及LPP好发年龄较小，PLC 与PLEVA 的好发年龄与国外研究近似。本研究患者中位病程为12个月，LPP病程最长，其余依序是PLC、SPP、PLEVA。值得注意的是，PLEVA 虽然宣称“急性”，但其中位病程为3 个月，最长病程36 个月，仍为一慢性反复发作的疾病。本研究患者皮损分布以弥漫型为主，累及头面部的患者只有9例，其中6例为PLC，提示PLC更易累及头面部。81例患者中混合型皮损17例，各型皮损间都可相互共存重叠，以其中一种皮损类型为主伴少量其他类型皮损。副银屑病伴有皮肤色素沉着和或色素减退的情况常见，甚至有报道原发皮损为色素减退斑表现的副银屑病，这种情况较好发于深肤色的人，临床容易与其他色素减退性疾病混淆［7］。本研究81例患者中伴色素沉着39 例，伴有色素减退16 例，各亚型副银屑病均有色素沉着和或色素减退斑出现。副银屑病患者常无明显症状或仅有轻微瘙痒，本研究中无症状者55例，有瘙痒者25例，有痒痛者仅有1例，符合副银屑病的一般规律。

图2 4种副银屑病新发皮损组织病理（HE×200） 2A：大斑块副银屑病：轻度角化过度和棘层增生，基底细胞空泡化变性，少量淋巴细胞移入表皮，真皮浅层及血管周围散在淋巴细胞浸润伴少量红细胞外溢；2B：小斑块副银屑病：角化过度伴灶状角化不全，棘层增生，皮突下延，表皮内散在坏死角质形成细胞，基底细胞空泡化变性伴少量淋巴细胞移入表皮，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润；2C：慢性苔藓样糠疹：角化过度伴角化不全，表皮呈银屑病样增生，散在坏死角质形成细胞，真皮浅层淋巴细胞苔藓样浸润伴红细胞外溢、红细胞进入表皮；2D：急性痘疮样苔藓样糠疹：表皮棘细胞间水肿，散在坏死角质形成细胞，基底细胞空泡化变性，真皮乳头明显的红细胞外溢伴淋巴细胞浸润

本研究81例副银屑病中多数共有的组织病理改变为，基底细胞液化变性、淋巴细胞移入表皮、真皮浅中层血管周围灶状淋巴组织细胞浸润。提示诊断副银屑病，病理表现需具备以上3种组织学特点，除此之外，副银屑病还有程度不等的灶状角化不全、坏死角质形成细胞、表皮海绵水肿、红细胞外溢等较有特异性的组织学表现。PLEVA有较严重的基底细胞液化变性、红细胞外溢以及坏死角质形成细胞，表皮甚至可呈片状坏死、结痂。PLC 的角化过度伴灶状角化不全、棘层增生、散在坏死角质形成细胞和红细胞外溢较明显。LPP和SPP的病理变化特异性相对低，病理表现的差异性较大，有些LPP与SPP的病理表现很轻微，仅是灶状基底细胞空泡化变性伴浅层血管周围淋巴细胞浸润，因此准确诊断须结合临床表现与组织病理。此外，异形淋巴细胞在4种类型的副银屑病中都偶可见；LPP及PLC个别患者出现毛囊上皮淋巴细胞浸润；PLEVA 及PLC 还偶可见血管损伤的表现（内皮细胞水肿、血管结构破坏，但无纤维素样变性）。

临床上普遍认为，SPP 与LPP 为不同的疾病，而PLC 与PLEVA 为一疾病谱系的两端［1，6］。PLEVA 需与淋巴瘤样丘疹病鉴别，二者的临床皮损和发病经过类似，淋巴瘤样丘疹病真皮内有大量CD30+异形淋巴细胞浸润，而PLEVA 仅存在极少或没有异形淋巴细胞和CD30+细胞浸润。SPP 与PLC 需要与其他红斑鳞屑性疾病鉴别，易误诊的疾病是玫瑰糠疹及点滴状银屑病。玫瑰糠疹的病程较短，皮损一般4 ～6周可消退，皮损呈向心性分布，皮损泛发前可有一个较大的前驱母斑，组织学上无基底细胞液化变性表现。点滴状银屑病起病前常有链球菌感染，皮损表面的鳞屑较粗大，组织学上可见Munro微脓肿。此外，PLC还需与二期梅毒鉴别，二期梅毒有特征性的掌跖红棕色斑疹，可疑病例必要时可行梅毒血清学检查明确诊断。LPP需与斑片期蕈样肉芽肿鉴别，临床上LPP的皮损有消长的过程且持续时间较短，斑片可能于夏季消退，而蕈样肉芽肿皮损持续时间长且无明显的消退现象；组织学上，蕈样肉芽肿可见单个异形淋巴细胞亲表皮性或形成Pautrier 微脓肿，不伴表皮海绵水肿，然而有时在早期蕈样肉芽肿以上所述的组织学特点可能不典型或缺失，诊断可参照欧洲诊断标准［8-9］。目前的研究支持副银屑病为一组原因不明的T 淋巴细胞增生性疾病，但其良恶性本质仍未明确，最初认为LPP 是蕈样肉芽肿的早期表现［10］，越来越多的研究也报道了其他种类的副银屑病转化为淋巴瘤，但即使通过免疫组化和T 细胞受体基因重排也不能完全区分良恶性及预测这些副银屑病未来的发展趋势［11-13］。

综上所述，4种类型副银屑病的临床皮损及组织病理均具有特点，诊断除了需要结合临床与组织病理外，还需长期随访。对于治疗抵抗、皮损长期不消退、皮损面积增大、增厚或是组织学有非典型淋巴细胞浸润的患者需行多点活检取材以准确评估病情变化，必要时需要结合免疫组化染色和T细胞受体基因重排来提高淋巴瘤的诊断准确率。

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