白内障超声乳化术后重度非增生型糖尿病视网膜病变患者视网膜功能变化：基于多焦视网膜电图的观察△

徐涛涛 徐国旭

白内障超声乳化术后是否会加重糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的进展已成为目前研究的热点。术中炎症损伤、机械牵拉、视神经缺血性损伤以及视网膜光损伤等可能是DR术后进展的因素[1]。而手术仍然是解决白内障唯一有效且安全的治疗方法，并已得到世界认可，手术后及时控制DR的发生发展并积极有效干预显得尤为重要。多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mf-ERG)作为一种新的视觉电生理测量技术，可以评估DR的发生和预测DR的进展[2-3]。本研究利用mf-ERG探讨对合并重度非增生型糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)患者行白内障超声乳化术是否会加重DR的进展，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年6月至2016年6月在苏州大学附属第二医院眼科中心接受常规白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的糖尿病患者36例36眼。术前利用眼底照相、光学相干断层扫描、荧光素眼底血管造影对DR眼底严重程度进行分期[4]。将具有以下任何一项的重度NPDR患者纳入本研究：(1)四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点；(2)2个以上象限中有明确的静脉串珠样改变；(3)1个以上象限中出现明确的视网膜内血管异常。排除标准包括：(1)白内障混浊程度较重，无法固视及经散瞳后术眼不能窥入眼底，眼底情况无法评估者，患有可能影响视网膜结构和功能的非DR眼病者，如葡萄膜炎、老年性黄斑变性等；(2)经眼底镜及B超检查出现玻璃体出血，视网膜牵拉膜等增生型DR的患者，以及术眼曾行其他眼内手术，如视网膜光凝、玻璃体切割术、青光眼手术等从而影响测量结果等；(3)手术中及术后有并发症者；(4)术眼半年内因DR加重需行眼内激光及玻璃体注药等手术者。

本研究最终纳入的36例患者中男20例、女16例；年龄(67.9±7.6)岁；糖尿病病程(10.3±2.9)a；术前视力0.10±0.06。所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，术前1周术眼给予左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液局部滴眼预防术后感染及黄斑水肿，局部麻醉后行3.0 mm透明角膜切口，连续环形撕囊(直径4～6 mm)，采用stop+chop吸除大部分核及皮质，囊袋内植入一折叠式人工晶状体。术后所有患者均联合使用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，每天4次，连续1个月后停用。

1.2 检测方法所有患者术眼术前1周及术后6个月采用视觉电生理检查系统(GT-2000NV)行mf-ERG检查。刺激野为随离心度增加而增大的六边形阵列刺激模式，刺激单元数为63，且每个六边形均按随机二进制M序列做黑白翻转。基本规格参数：0.58 m CRT显示器刺激器，分辨率640×480，刷新率127 Hz，低频滤波为1 Hz，高频滤波为75 Hz，以黄斑中心凹为中心到周边以不同离心度分为5个环形区域，反应阶数均选用一阶反应。所有患者双眼先后用复方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔直径≥7 mm，用盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉，检查眼与刺激屏幕间距25 cm，注视刺激器中央十字交叉点，采用Jet单极角膜接触镜电极进行记录。检测结果图像以第1个负波为N1波，第1个正波为P1波，按以下2种不同方法划分区域并测得各区的N1、P1波的潜伏期及振幅密度值。

1.3 检测项目术前和术后视网膜后极部各环和四个象限P1波和N1波潜伏期和振幅密度。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用配对设计t检验进行比较。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 mf-ERG各环手术前后各波潜伏期的比较术后6个月，患者0、1、2环P1波潜伏期均较术前延长(均为P<0.05)；3、4环P1波潜伏期变化不大(均为P>0.05)；0、1环N1波潜伏期均较术前延长(均为P<0.05)；2、3、4环N1波潜伏期变化不大(均为P>0.05)。见表1。

表1 mf-ERG P1与N1波各环手术前后潜伏期的比较

环数P1波潜伏期/ms术后术前t值P值N1波潜伏期/ms术后术前t值P值047.06±3.5544.45±3.923.3210.00225.12±3.2423.92±3.162.8570.007143.27±3.0241.74±2.872.1960.03525.20±2.6424.69±2.862.1000.043242.56±3.2641.54±2.832.4880.01825.14±1.1125.30±1.35-0.5610.580343.51±2.6343.34±2.900.2720.78925.13±1.4025.83±1.61-1.8920.067442.19±1.2042.31±1.75-0.3090.75725.20±1.1625.31±1.110.3570.723

2.2 mf-ERG各环手术前后各波振幅密度的比较术后6个月，患者0、1环P1波、N1波振幅密度均较术前减小(均为P<0.05)；2、3、4环P1波、N1波振幅密度变化不大(均为P>0.05)。见表2。

2.3 mf-ERG各象限手术前后各波潜伏期的比较术后6个月，患者鼻上象限P1波潜伏期较术前延长(P<0.05)；鼻下、颞上、颞下象限P1波潜伏期变化不大(均为P>0.05)；四个象限N1波潜伏期均较术前变化不大(均为P>0.05)。见表3。

2.4 mf-ERG各象限手术前后各波振幅密度的比较术后6个月，患者四个象限P1波和N1波振幅密度较术前均变化不大(均为P>0.05)。见表4。

表2 mf-ERG P1与N1波各环术前术后振幅密度的比较

环数P1波振幅密度/nV·deg-2术后术前t值P值N1波振幅密度/nV·deg-2术后术前t值P值092.09±14.62102.56±21.19-2.2910.02867.16±7.7670.94±7.03-2.8560.007174.40±13.3882.28±18.81-2.1650.03837.81±3.8139.25±4.90-2.3800.022258.35±7.3759.65±7.50-1.8300.07622.74±3.6323.32±4.04-1.3980.170338.93±5.5939.46±6.08-1.5430.13214.05±3.5514.22±3.70-0.3510.728417.64±5.3218.58±5.25-1.7100.09610.90±2.1511.04±2.08-0.6820.500

表3 mf-ERG P1与N1波各象限术前术后潜伏期的比较

象限P1波潜伏期/ms术后术前t值P值N1波潜伏期/ms术后术前t值P值鼻上47.90±2.1846.77±2.162.6510.01231.03±1.4030.61±1.251.6800.102鼻下47.09±1.6846.75±1.971.8410.07430.19±1.5129.95±1.451.5820.123颞上47.01±1.1446.88±1.210.2520.80329.98±1.1830.06±0.91-1.6160.115颞下46.67±1.1846.88±1.29-0.6480.52130.02±1.0329.85±1.430.5800.565

表4 mf-ERG各象限术前术后振幅密度的比较

象限P1波振幅密度/nV·deg-2术后术前t值P值N1波振幅密度/nV·deg-2术后术前t值P值鼻上39.72±3.1440.47±4.36-1.8450.07418.87±1.1518.78±1.16-1.0050.322鼻下40.32±2.7539.46±3.161.1780.24717.57±0.8317.86±0.92-1.2440.229颞上38.84±2.7839.83±2.76-1.5590.12818.97±0.9819.24±0.93-1.1740.248颞下39.89±2.4440.09±2.82-0.3230.74918.06±0.9717.67±1.071.9020.066

3 讨论

目前对于DR的诊断仍是通过眼底照相、光学相干断层扫描、荧光素眼底血管造影等检查来确诊。然而，眼底照相缺乏客观定量的统一标准，光学相干断层扫描常用于诊断黄斑及视神经局部视网膜病变，荧光素眼底血管造影不仅有创且一般常应用在指导临床有意义的黄斑水肿治疗和评价不明原因的视力下降，因此限制了它们在临床研究中的大范围应用[4]。而mf-ERG是一种从视网膜至视皮质无创伤性的、客观的、定量的视功能测定方法，检测结果不仅显示电生理反应情况，而且能够定量监测视网膜病变程度及进展情况[5]。有研究证实，mf-ERG潜伏期延迟程度和DR病情严重程度呈正相关[6]。本研究结果显示，与术前相比，术后mf-ERG中P1波、N1波的潜伏期和振幅密度均出现了不同程度的延迟和下降，其中P1波潜伏期在0～2环、N1波潜伏期在 0～1环差异明显；P1波、N1波振幅密度在0～1环差异明显；P1波潜伏期在3个环中以中心0环处延迟最明显，并且随着向外环增加其潜伏期延迟有逐渐减少趋势，说明白内障患者术眼的术后糖尿病视网膜损伤主要发生于黄斑中心凹区域。有研究者对伴有糖尿病性黄斑水肿的患者行玻璃体切割术，术后观测黄斑及黄斑周围视网膜区域改变，经mf-ERG检查发现，P1波、N1波的潜伏期延迟、振幅密度降低，但随着黄斑水肿的好转，波幅有不同程度的上升[7-8]。对重度NPDR眼，运用光学相干断层扫描及荧光素眼底血管造影检查后发现，黄斑水肿的发生率明显高于不伴DR的患者或仅伴轻度DR的患者，术后6个月持续跟踪发现黄斑水肿难以缓解，因此，术前伴有较严重DR眼可能增加术后黄斑水肿发生及持续加重的风险[9-11]。黄斑中心凹处感光器密度最高，振幅密度亦最高，由于重度NPDR患者白内障术后黄斑中心凹区域持续水肿，常导致视网膜感光细胞密度降低，而缺血缺氧造成细胞功能进一步下降甚至消失，可能是造成黄斑及旁周边区各波振幅密度下降的主要原因。

本研究中发现，四个象限中鼻上象限视网膜P1波潜伏期较术前明显延长，同既往的研究发现重度NPDR患者鼻侧视网膜较颞侧更容易受累相一致[12]。我们分析白内障超声乳化术中当导致的眼压急剧升高超过灌注压时，机体可以通过降低外周血管阻力来调节视网膜血液供应，而严重NPDR患者本身血-视网膜屏障遭到破坏失去或者部分失去自我调节和改善能力，从而导致视盘黄斑束神经节细胞缺血缺氧甚至发生凋亡，这可能是造成鼻侧P1波潜伏期延长的原因[13-14]。

白内障超声乳化术后重型NPDR进展存在以下几个方面原因：(1)炎症损伤：重型NPDR本身眼底血管微循环紊乱及完整性破坏程度严重，即使完美无并发症的微切口白内障超声乳化手术也会使得术后前房炎症介质释放增加及血管内皮生长因子高表达，两者均可导致视网膜血管通透性增加，从而进一步损害脆弱的血-房水和血-视网膜屏障，加速DR的进展[15]。(2)视网膜缺血性损伤：有研究发现，白内障手术中眼压升高波动达到了正常眼压的2～4倍，同时结合血压分析，大部分患者舒张期眼灌注压在很多时段小于零，说明舒张期视网膜血流中断，即使是短暂一过性的，也会导致视网膜神经细胞功能紊乱甚至发生不可逆性损伤，因此必须重视术中高眼压对视网膜神经细胞的影响[16]。(3)光损伤：白内障术后人工晶状体无法滤过有害的紫外线，有害光线可直达视网膜，研究证实紫外线可导致视网膜氧自由基增加，进一步损伤视网膜，使得原本毛细血管功能不良的NPDR患者更容易发生血-视网膜屏障破坏，从而加速DR的进展[17]。

mf-ERG对于测试眼的固视要求相对较高，因此本研究对白内障混浊程度较重，且散瞳后眼底无法评估及无法固视的患者予以排除。有报道对成熟期白内障患者术前术后分别进行电生理检查发现，晶状体混浊程度并不能显著改变电生理各个参数[18]。

综上所述，白内障超声乳化术后可加重重度NPDR患者DR的进展，但这并不意味着临床中对于伴有白内障的中重型DR患者在其白内障发展到严重程度后才应考虑手术，早期行白内障手术同时术中和术后对DR的积极干预和治疗会有效控制DR的进展[4]。mF-ERG能客观定量地评定视网膜功能的变化，通过mf-ERG早期检查并及时干预，能有效控制DR发展进程，减少致盲发生率。