右美托咪定预处理对冠心病非心脏手术患者心肌的保护作用*

魏 勇，梁 琪，左浩源，金梅生

西安市中医医院手术麻醉科(西安 710021)

冠心病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病[1]。表现为突感心前区疼痛。其在接受麻醉和手术创伤刺激及术后疼痛等应激反应时会导致机体产生应激反应，而使交感神经兴奋，增加儿茶酚按和皮质醇的释放，导致血压升高、心率加快及心肌做功和耗氧量增加[2-3]。当心肌做功和耗氧量增加时病变的冠脉舒张受到限制，使冠脉血流增加，从而打破心肌氧供的平衡。故再接受麻醉、手术创伤更容易出现心肌不平衡，进而引起并发症发生率[4]。故在麻醉期间避免心肌缺氧和维持心肌氧供需平衡对提高疗效和预后具有非常重要的意义。相关研究表明，右美托咪定对心肌具有保护作用[5]。右美托咪定是肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛及稳定血流动力学的作用[6]。故笔者将右美托咪定预处理应用于CHD非心脏手术患者中，观察其对血流动力学水平、血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平及并发症发生率的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月我院收治的择期行非心脏手术的CHD患者90例作为研究对象，纳入标准：①符合冠心病诊断标准，均行非心脏手术；②年龄：55～78岁，美国医师协会(ASA)分级：Ⅱ-Ⅲ级；③具备基本沟通、理解能力；④签署研究知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等实质性脏器严重功能不全者；②合并其他类型恶性肿瘤者；③合并精神系统疾病，存在认知障碍者；④肠梗阻风险者；⑤不愿参与本研究者。本次研究获得我院医学伦理委员会批准，将入组患者按随机数字法分为对照组和观察组，每组45例。对照组男24例，女21例；年龄56～77岁，平均(66.42±7.03)岁；NYHA心功能分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级21例，Ⅲ级10例；ASA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级22例。观察组男26例，女19例；年龄55～78岁，平均(66.89±7.12)岁；NYHA心功能分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级9例；ASA分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级20例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 对照组在麻醉诱导前15 min给予肌肉注射生理盐水2 ml，观察组在麻醉诱导前15 min给予肌肉注射右美托咪定(H20110097) 2 ml。然后两组均给予咪达唑仑(H20031037) 0.02～0.06 mg/kg、舒芬太尼(H20054256) 0.10～0.15 mg/kg、顺式阿曲库铵(H20090202) 0.10～0.15 mg/kg，依托咪酯(H32022992) 0.1～0.3 mg/k，麻醉诱导。3 min后气管插管并连接呼吸机进行机械通气(氧流量10 L/min，呼吸12次/ min，潮气量6～8 ml/kg)，采用静吸复合麻醉，吸入七氟烷(H20080681)1%～4%，并泵入瑞芬太尼(生产单位H20123421) 0.05～0.2 μg/kg和丙泊酚(国药准字H20123318) 100～200 μg/kg，同时间断推注2～4 mg顺式阿曲库铵以维持肌松，并使用活血药物，术前半小时停用丙泊酚，结束时停止吸入麻醉，洗肺后连接PCIA，术毕，拔除气管导管后送入麻醉监护病房。

3 观察指标 ①观察并记录两组肌注即刻(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、肌注后1h(T3)、拔管后(T4)的舒张压(DPB)、收缩压(SBP)、心率(HR)；②两组患者均于第2日清晨时分空腹抽取静脉血5 ml，以5000 r/min离心15 min后，去除上清液后将血液样本放置于美国贝克曼库尔特公司生产的AU5800全自动生化分析仪中进行肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)、肾上腺素(Epinephrine，E)、去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)检测；④观察并分析两组并发症发生率。

结 果

1 两组各时点DBP、SBP、HR比较 两组T0时DBP、SBP、HR水平比较均无统计学差异(P>0.05)，两组T1、T2、T3时DBP、SBP、HR水平均显著低于T0时DBP、SBP、HR水平，T4时DBP、SBP、HR水平均高于T0、T1、T2、T3时DBP、SBP、HR水平(P<0.05)；观察组T1、T2、T3、T4时HR显著低于对照组(P<0.05)，但两组DBP、SBP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组各时点DBP、SBP、HR比较 术前，两组血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平比较均无统计学差异(P>0.05)，肌注6 h、12 h后两组血清CK-MB水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，血清CTnⅠ、E、NE水平均高于术前(P<0.05)，且观察组肌注6 h、12h后血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

3 两组术中不良反应发生率比较 观察组术中心肌缺血、低血压、心动过速发生率均显著高于对照组(P<0.05)，两组高血压、心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组各时点DBP、SBP、HR比较

表2 两组各时点DBP、SBP、HR比较

表3 两组术中不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

近年来，行非心脏手术CHD患者逐年呈上升趋势。特别是老年患者，由于其自身机体生理功能紊乱和各器官功能的衰退，且常合并基础基础病，故对手术耐受力较差，围术期并发症发生率也随之增加[7-8]。相关研究表明，我国CHD患者行非心脏手术围术期心脏不良事件发生率为9.33%[9]。同时麻醉和手术作为刺激性伤害可使机体反应增强，从而降低正常生理功能，进而增加围术期并发症[10]。此外，麻醉和手术引起的创伤可打破心肌氧供平衡导致心肌损伤，增加心脏负担，甚至导致患者死亡。故在麻醉期间避免心肌缺氧并维持其氧供需平衡至关重要[11]。

右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂。具有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋、降低心肌缺血风险及稳定血流动力学等作用，适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。近年来研究发现，右美托咪定具有保护心脏的作用[12]。右美托咪定预处理能够通过防止外周、中枢神经的敏感来阻止伤害性刺激的传导，从而减轻应激反应，达到保护心肌的作用。本研究结果显示，两组T0时DBP、SBP、HR水平比较均无统计学差异，T1、T2、T3时DBP、SBP、HR水平均显著低于T0时DBP、SBP、HR水平，T4时DBP、SBP、HR水平均高于T0、T1、T2、T3时DBP、SBP、HR水平，且观察组T1、T2、T3、T4时HR显著低于对照组，但DBP、SBP水平比较差异无统计学意义。与Arulvelan A[13]研究结果相符，说明右美托咪定预处理能够减轻插管、手术刺激对心脏的影响，从而进一步保护心肌。考虑原因为右美托咪定能够激活细胞膜上通道和线粒体膜，从而增加钾离子外流，降低钙离子通道活性，减少线粒体钙离子超载，从而对细胞减轻损伤。CTnⅠ是反应心肌损伤的敏感性和特异性指标，能够反映心肌病，并能判断预后，当心肌细胞坏死时其在外周血中呈高表；CK-MB是重要的心肌标志物，当心肌组织损伤严重时，CK-MB 被释放入血，故呈高表达，当心肌缺血发生12h内CK-MB的敏感性高于CTnⅠ；而E、NE是应激反应早期敏感指标之一，机体产生应激反应，而使交感神经兴奋，释放NE，而肾上腺髓质兴奋主要释放E，从而导致E、NE水平呈高表达[14]。本研究结果显示，肌注6 h、12 h后两组血清CK-MB水平与术前比较差异无统计学意义，这是因为血清CK-MB通常手术后24 h内恢复正常。血清CTnⅠ、E、NE水平均高于术前，且观察组肌注6h、12h后血清CK-MB、CTnⅠ、E、NE水平均显著低于对照组，与Kumas M等[15]研究结果一致。说明右美托咪定预处理能够减轻CHD非心脏手术患者的心肌损伤，其可能机制为右美托咪定预处理能通过防止外周、中枢神经的敏感，以阻止刺激的传导，从而减轻麻醉和手术带来的应激反应。但本研究样本量较小，结果可能存在一定的误差，应在下一步研究中扩大样本量，延长观察时间，并深入研究右美托咪定的心肌保护作用机制，以期对行非心脏手术患者提供心肌保护方案[16]。

综上所述，右美托咪定预处理对CHD非心脏手术患者心肌具有保护作用，其机制可能与右美托咪定抑制麻醉和手术引起的应激反应有关。