雷公藤多苷治疗膝关节急性滑膜炎效果及作用机制分析*

吉健华，周子涵，魏长征

西安市第五医院风湿免疫科(西安 710082)

膝关节急性滑膜炎(Acute synovitis of the knee，ASK)是急性创伤、慢性劳损等损伤关节滑膜，导致的无菌性炎症性疾病。及时有效的治疗是改善ASK患者预后及转归的关键，病情若得不到科学有效的控制，则12.6%患者会发展为顽固性慢性滑膜炎，严重影响患者运功能力及生存质量[1]。以往研究显示，内服和外用各类非甾体类消炎止痛药虽可暂时缓解ASK患者临床症状，但该类药物副作用明显，且远期效果欠佳，患者复发率高[2-3]；关节腔内玻璃酸钠和臭氧注射、关节腔内滑膜清理治疗ASK效果良好，但该类方法属于有创操作，患者术后康复缓慢[4-5]。为寻找安全有效、经济便捷的ASK治疗方案，笔者总结以往研究中存在的不足，立足于临床应用实践，采用雷公藤多苷联合微波疗法、塞来昔布对39例ASK患者进行治疗，观察其治疗效果，测定该疗法对患者血清多种炎症因子的影响，初步探讨其作用机制。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年8月至2019年2月入院接受诊治的ASK患者78例作为研究对象。随机数字表分组法将78例ASK患者分为两组。对照组39例中，男11例，女28例，年龄32～54岁，平均(40.35±5.11)岁；病程2～12d，平均(5.77±2.68)岁；部位：左膝18例，右膝21例。观察组39例中，男15例，女24例，年龄30～53岁，平均(40.55±5.08)岁；病程1～10d，平均(5.46±2.53)岁；部位：左膝15例，右膝24例。ASK诊断标准[6]：膝关节出现局部肿胀、胀痛或隐痛、屈伸活动受限、局部皮温偏高，浮髌试验结果为阳性(+)；X线检查显示骨质无异常或仅有轻度退行性病变；关节穿刺液呈淡黄或黄色。纳入标准：单膝患病；年龄≥18岁；入组前未接受任何方式治疗；清楚研究内容并签署协议书。排除标准：心肝肾等脏器功能不全；检查显示血小板、白细胞数目降低，或严重贫血；近期有孕育要求，或哺乳期，或孕期女性；十二指肠溃疡活动期；合并严重心律失常；治疗依从性差；骨或韧带存在器质性损伤；过敏体质。

2 治疗方法 对照组采用口服塞来昔布胶囊联合微波疗法进行治疗：塞来昔布胶囊(国药准字J20140072)餐后用药，0.2g/次，1次/d；同时采用天津施耐德医疗设备有限公司提供的型号为TB-1-A的微波治疗仪对患肢膝关节进行微波治疗，仪器功率设定为30～35W、频率设定为2.45GHz，治疗时间30min/次，1次/d。观察组在对照组基础上餐后服用雷公藤多苷片(规格10mg，国药准字Z33020422)进行患肢膝关节病变治疗：20mg/次，3次/d。两组患者均持续治疗2周。两组入选者治疗期间均采用支具对患膝做制动处理，且按照患者情况每天对股四头肌等长收缩肌收缩功能进行适宜的锻炼，避免负重行走性活动。

3 观察指标 ①采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组治疗前后疼痛程度：0～2分为优、3～5分为良、6～8分为可、>8分为差；②采用数字分级法评估两组治疗前后关节肿胀及关节障碍程度，两项均分为4个等级：0分为无、1分为轻度、2分为中度、3分为重度；③在治疗前、治疗1周和治疗2周后无菌条件下抽取两组患者膝关节滑液3ml，测定超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-1(IL-1)、基质金属蛋白-3(MMP-3)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达水平。

4 疗效评价 依照文献报道内容评价两组治疗后临床效果[6]。显效：患膝疼痛肿胀等症状完全消失，关节活动基本正常，浮髌试验(-)，VAS评分为优；有效：患膝疼痛肿胀等症状明显好转，VAS评分为良；无效：疼痛肿胀等症状未见好转，VAS评分≥7分。

结 果

1 两组ASK患者治疗效果比较 经2周治疗后，观察组显效30例、有效8例、无效1例，对照组显效20例、好转13例、无效6例。两组治疗2周后的临床疗效间比较差异具有统计学意义(U=548.000，P<0.05)。

2 两组ASK患者疼痛程度比较 见表1。治疗前，两组ASK患者疼痛程度分级间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后疼痛程度分级均明显减轻(P<0.05)；组间对比，观察组疼痛程度分级明显优于对照组(P<0.05)。

表1 两组ASK患者疼痛程度比较(例)

3 两组ASK患者肿胀、关节功能评分比较 见表2。治疗前，两组肿胀、关节功能评分间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组ASK患者治疗后肿胀、关节功能评分明显下降(P<0.05)；组间对比，观察组肿胀、关节功能评分明显低于对照组(P<0.05)。

表2 两组ASK患者肿胀、关节功能评分比较(分)

4 两组ASK患者膝关节滑液中炎症因子水平变化比较 见表3。治疗前，两组ASK患者膝关节滑液中炎症因子hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α表达水平间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1周和治疗2周后，两组膝关节滑液中炎症因子hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α表达水平均明显下降(P<0.05)；组间对比，观察组治疗1周和治疗2周后hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.05)。

表3 两组ASK患者膝关节滑液中炎症因子水平变化比较

讨 论

ASK是膝关节内滑膜层受损而出现的水肿、炎症渗液、充血等病理性变化。膝关节腔内滑膜液大量积累，导致关节腔内压增高，影响局部淋巴系统循环，造成关节疼痛、肿胀、髌骨漂浮、活动受限，患者生活质量严重下降。

雷公藤多苷是从雷公藤根部中提炼而成的纯中药制剂，主要药理成分为雷公藤甲素、乙素和雷公藤红素。其不仅具有抑制促炎因子释放、促进抗炎因子表达、诱导滑膜细胞凋亡等作用[7]；而且具有改善局部组织微循环，降低外周血管阻力的功效[8]。王晶晶等研究显示，雷公藤多苷可通过抑制机体内二肽肽酶活性，抑制机体炎症反应，从而发挥治疗关节炎的用药效果[9]。笔者在总结前人治疗经验的基础上，采用雷公藤多苷对39例ASK患者进行辅助治疗。结果显示，加用雷公藤多苷治疗的观察组患者临床效果及疼痛缓解程度显著优于对照组，关节肿胀及关节功能评分明显低于对照组。表明，雷公藤多苷在缓解关节疼痛、肿胀，改善关节功能，抑制关节炎症指数等方面具有明显效果。分析原因：以往报道显示，雷公藤多苷可具有延长部分凝血活酶时间、凝血酶原时间，降低血小板数目及纤维蛋白原含量，改善机体血液高凝状态等作用[10]。急、慢性损伤所致的血液瘀阻是导致关节疼痛的主要原因。因此使用雷公藤多苷可更好的缓缓解关节疼痛。另一方面，炎症刺激也是导致疼痛的关键因素[11]。本研究结果显示，观察组在治疗1周和2周后的膝关节滑液中炎症因子hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α表达水平均明显下降，表明雷公藤多苷还可通过抑制关节部位炎症级联反应，控制滑膜破坏，提高临床治疗效果[12]。Hs-CRP为急性感染期，由脂肪细胞及肝细胞核所分泌，并由各类促炎因子所调节，是临床常用的客观而敏感的炎症性指标。通常血清或滑液组织中hs-CRP水平是评价关节炎的敏感性指标；同时其表达水平也与关节疼痛、关节功能等症状相关[13]。IL-1是由巨噬细胞、中性粒细胞、纤维母细胞等多种细胞合成释放的促炎因子，可通过调节控制关节软骨组织及滑膜组织中的炎症级联放大反应，加剧膝关节部位的炎症性损伤[14]。Kar等指出，IL-1可诱导关节软骨降解[15]。TNF-α具有广泛的生物活性，不仅能引起细胞的增殖、分化及凋亡，且可促进机体炎症反应，属于促炎因子。国外研究显示，TNF-α可促进前列腺素合成释放、加速胶原酶产生，诱导软骨细胞过氧化反应，同时还可与IL-1共同作用，促进软骨吸收，从而介导关节软骨损伤破坏[15]。MMP-3是膝关节部位软骨细胞及滑膜细胞合成释放的基质降解酶类。IL-1、TNF-α等炎症介质均是MMP-3合成释放的诱导因子。MMP-3表达不仅可通过降解多种胞外蛋白多糖，而且可激活MMP-9和MMP-13等酶原，导致炎症反应级联放大。其在ASK病变发生发展中起到重要作用，当ASK病情未得到控制时，其高表达则会对膝关节软骨组织造成进一步的侵蚀，从而导致膝关节软骨组织破损，关节畸形，影响患者日常行动。黄媛霞等报道显示，半月板损伤导致的ASK患者滑膜及滑液中包括MMP-3、MMP-9在内的多个基质金属蛋白家族成员呈现高表达状态，且其表达水平随着Ayral滑膜炎评分下降而升高，提示其异常表达可能与滑膜炎损伤发生发现相关[16]。许伟明等研究结果提示，临床可通过抑制膝关节组织部位IL-1、MMP-3等因子表达，发挥治疗ASK的治疗目的[17]。服用雷公藤多苷的观察组上述炎症因子明显低于对照组。提示抑制机体炎症反应可能是雷公藤多苷治疗ASK效果良好的作用机制之一。

综上所述，雷公藤多苷治疗ASK临床效果显著，可有效缓解关节疼痛肿胀等症状，改善膝关节功能，该作用可能与其良好的抗炎作用具有显著相关性。