人工髋关节置换治疗股骨近端骨肿瘤疗效及预后影响因素研究*

高铜拴，于 哲，蔡 丹，陈 明

空军军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所(西安 710038)

骨肿瘤是指发生于骨骼或其周围血管、神经、骨髓等附属组织的肿瘤[1]。股骨近端作为身体重要的负重关节，承担着垂直应力与剪切应力，成为四肢股骨转移瘤的常见部位。股骨近端骨肿瘤可引起疼痛、肿胀等症状及功能障碍等，严重影响患者正常生活及生命质量[2]。以往对于股骨近端良性骨肿瘤，临床常采取刮除、刮除植骨内固定等外科治疗手段，但由于刮骨不彻底，常会遗留微小病灶，使得肿瘤易复发[3]。近年来，随着医学技术水平的不断提高，人工假体在临床取得广泛应用，不仅简便了手术，同时亦减少了治疗成本[4-5]。然而，单纯股骨头置换因远期会发生关节疼痛及骨质磨损，使得翻修困难，因此对于预计生存期较长的患者，宜予以全髋关节置换。人工髋关节置换术能够有效恢复患者行动功能，已在临床取得应用[5]。但由于股骨近端骨肿瘤发生率较低，有关其临床病理特征、治疗方法、疗效及预后影响因素的研究报道尚少。为此，本研究对75例行人工髋关节置换术的股骨近端骨肿瘤患者进行回顾性分析，探讨其疗效，并分析影响预后的相关因素，以期为股骨近端骨肿瘤的规范化诊治及预后评价提供一定参考。

资料与方法

1 一般资料 收集2013年1月至2017年5月就诊于我院的股骨近端骨肿瘤患者75例。纳入标准：①均经CT(MRI)及病理学检查确诊为股骨近端骨肿瘤；②完成随访，术后随访≥24个月。排除标准：①伴严重心肝肾功能不全者；②因手术部位软组织条件差不适宜进行人工髋关节置换术者；③全身多发转移者。75例患者，男44例，女31例；年龄18～72岁，平均(43.56±8.12)岁；病程1～17个月，平均(6.72±1.23)个月；肿瘤直径2.8～8.0 mm，平均(4.96±0.92) mm；肿瘤部位：左侧46例，右侧29例；肿瘤类型：骨巨细胞瘤34例，骨肉瘤15例，内生软骨瘤12例，骨囊肿9例，骨转移瘤5例。

2 治疗方法 患者均行瘤段骨切除及人工全髋关节置换术。采取腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，行外侧切口，充分显露关节囊，分离粘连，予以关节囊切除，髋关节脱位；根据术前MRI图像，进行股骨头切除，良性肿瘤于肿瘤远端1.0～2.0 cm予以切除，恶性肿瘤于肿瘤远端4.0～5.0 cm予以切除，同时恶性肿瘤还应对反应区以外1～3 cm的软组织予以切除。切下臀中肌止点及转子部些许松骨质，然后予以内外旋肌群止点、股外侧肌止点、髂腰肌止点逐一切断，并用Ticlon线缝合标记。

反复清创，铺手术巾，按患者年龄及骨质强弱确定关节类型，置入人工髋臼假体(生物型或水泥型)，使其保持外翻45°，髋臼前倾角大小按身体纵轴情况进行安放，确定固定牢靠后，即可行骨赘、残留骨水泥等清除。置入股骨头假体后，将以上4个肌群止点的连线穿入假体耳孔，于假体转子部进行牢固结扎。复位髋关节，对髋关节活动度等进行再次检查，置入负压引流管，逐层缝合包扎。术后常规予以抗感染处理，指导功能训练。

3 随访及疗效评价 患者术后定期随访，术后6个月内每月随访1次，术后7个月每3个月随访1次，术后2年以后每年至少随访1次。采用门诊随访结合电话随访的方式，随访内容涉及体格检查、影像学评估等。末次随访时，采用国际骨与软组织肿瘤协会功能评分(MSTS)[7]评估患者下肢功能，该评分系统包括疼痛、整体功能活动、心理接受程度、行走时是否需外部支持、行走功能及步态等，各项评分均为0～5分，满分30分，评分为24～30分为优，18～23分为良，12～17分为可，<12分为差。

结 果

1 治疗情况 75例患者均顺利完成手术，手术成功率100%。手术时间92～164 min，平均(125.62±14.54) min；术中出血量480～1483 ml，平均(853.58±68.54) ml；住院时间14～23 d，平均(18.25±2.89) d。

2 肿瘤转归及复发 患者随访25～76个月，平均随访52.8个月，无转移及死亡病例。75例患者，7例复发，复发率为9.33%(7/75)。末次随访时，MSTS评分为(26.25±2.51)分，其中优42例，良28例，可4例，差1例，优良率93.33%(70/75)。影像学评估典型图例见图1。

图1患男,22岁，右股骨近端软骨肉瘤[A：术前X线片显示右股骨近端软骨肉瘤；B：术后X线片显示异体骨与宿主骨之间间隙(白色箭头所示)；C：术后56个月X线片显示异体骨与宿主骨愈合，异体骨吸收(白色箭头所示)，大转子不愈合(黑色箭头所示)]

3 局部复发的影响因素 单因素分析显示，股骨近端骨肿瘤人工髋关节置换术后局部复发与性别、年龄、肿瘤大小、病理性骨折、Campanacci分级、截骨长度及是否保留股骨大转子均无关(P>0.05)。见表1。

4 术后肢体功能的影响因素 单因素分析显示，无病理性骨折、Campanacci分级为II级、截骨长度≤12 cm、保留股骨大转子者术后MSTS评分均分别明显优于有病理性骨折、Campanacci分级为III级、截骨长度>12 cm及未保留股骨大转子者(P<0.05)；而术后MSTS评分与性别、年龄、肿瘤大小等无关(P>0.05)。见表2。

表1 影响局部复发的单因素分析

表2 影响术后肢体功能的单因素分析

讨 论

股骨近端是人体重要的承重骨，也是骨肿瘤的好发部位之一。股骨近端骨肿瘤可致疼痛、肿胀及功能障碍等症状，给患者正常生活带来巨大困扰，如未能予以及时有效干预，可能出现病灶转移而威胁患者生命。手术治疗旨在缓解疼痛及尽可能重建肢体功能，改善患者生活质量，以使患者可接受系统化治疗[8]。随着医疗水平的不断提高，骨肿瘤保肢手术的应用价值日益得到认可，逐渐替代截肢术成为肢体肿瘤外科领域的发展的主流[9-10]。

近年来，人工全髋关节置换术在股骨近端骨肿瘤治疗中引起广泛关注，关于其疗效及预后的研究是临床研究之热点。研究表明[11-12]，人工全髋关节置换术能够使患者于术后早期负重行走，利于下肢及髋关节功能恢复，且肿瘤切除更彻底，可减少复发，同时保留关节功能。本组75例患者均顺利完成手术，手术成功率达100%，且手术时间、术中出血均控制在较理想范围，患者术后MSTS评分为(26.25±2.51)分，优良率为93.33%，患者肢体功能恢复良好。同时，患者术后无严重并发症，也无转移及死亡病例，整体预后较好。

因骨肿瘤有着特殊的生物学行为，其局部侵袭性，易致复发，复发率达15%～45%[13-14]。本组75例中7例复发，复发率为9.33%。我们分析影响术后局部复发的多种相关因素：年龄、性别、肿瘤大小、病理性骨折、Campanacci分级、截骨长度、保留股骨大转子等，最终未发现与股骨近端骨肿瘤复发相关的因素。以往对于骨肿瘤复发的因素已有不少研究，在众多可能的影响复发的因素中，学者们一致认为[15]，外科治疗措施是其中最重要的影响因素，手术彻底性与局部复发的关系尤为密切，因此手术医师的临床经验十分重要。对于骨肿瘤治疗的理想结果是在彻底切除肿瘤的同时保留关节功能。而本研究采取的人工全髋关节置换术，既能够彻底切除肿瘤，减少复发，又可使得关节功能得以保留，因而是理想的外科治疗手段。

肢体功能或(和)要求较高生活质量[16]，是评价人工全髋关节置换术疗效的重要指标。本研究对影响术后肢体功能(MSTS评分)的因素进行了分析，结果显示，股骨近端骨肿瘤患者术后肢体功能与病理性骨折、Campanacci分级、截骨长度、保留股骨大转子有关。研究表明[17-18]，病理性骨折是骨肿瘤患者的不良预后因素。伴病理性骨折患者，其间室常遭到破坏，微循环受损，因此易复发，且患者肢体功能恢复越差。本研究中，未显示病理性骨折与局部复发的关系，可能与病例数较少有关；而有病理性骨折MSTS评分明显低于无病理性骨折者。本研究还显示，Campanacci II级者MSTS评分明显优于Campanacci III级。Campanacci II级是骨肿瘤患者特征表现为骨皮质变薄，膨胀但保持完整；而Campanacci III级患者骨皮质已明显破坏，周围包绕软组织；因此Campanacci III级患者肢体功能恢复更差[19]。患者截骨长度越长，假体力臂增长，所承受的旋转剪切力也就越大，假体松动风险也随之增高，从而影响肢体功能[20]。髋关节外展装置的重建是软组织重建之关键，对于股骨大转子可保留者，实施骨骨重建，对于股骨大转子无法保留者，实施腱骨重建。有研究证实，相比于腱骨重建，骨骨重建可取得更好的效果[21]。本研究也表明，保留股骨大转子有利于股骨近端骨肿瘤患者术后肢体功能恢复。

综上所述，人工全髋关节置换术是治疗股骨近端骨肿瘤的有效、安全术式，患者术后肢体功能恢复，整体预后较好。术后肢体功能恢复与病理性骨折、Campanacci分级、截骨长度、保留股骨大转子有关。本研究存在不足，可能由于病例较少，未能发现与术后局部复发的相关因素，有待不断收集病例进一步研究。