单操作孔完全胸腔镜与传统三孔胸腔镜治疗老年肺癌疗效对比研究*

王 勇，张 勇，白正忠

1.陕西省安康市中心医院胸心外科(安康725000)；2.西安交通大学第一附属医院胸外科(西安710061)；3.陕西省榆林市横山区人民医院(榆林 719100)

肺癌是临床常见恶性肿瘤疾病，具有较高的患病率及病死率，易引发患者出现气闷、胸痛和痰中带血等症状表现。随着近几年人口老龄化趋势的递增，肺癌的发生率不断增加，对伴有此病症患者，若临床治疗不及时，则能严重影响患者的机体健康和生活质量[1]。电视胸腔镜手术是目前临床治疗此病症的常用手段，因其属于微创术式，能对患者的病变情况进行全面探查，将病变范围准确显示出来；其中以传统三孔胸腔镜的应用最为常见[2]。但三孔法的应用有一定的局限性，易导致患者运动障碍等情况发生。因此，传统三孔胸腔镜被其他术式替代已成为一种必然趋势。单操作孔完全胸腔镜疗法是近几年新兴的一种手术方法，其疗效和安全性需进一步探讨。对此，本研究以老年肺癌78例患者为研究对象，探究传统三孔胸腔镜、单孔操作完全胸腔镜的效果情况，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年4月至2017年9月，安康市中心医院接收的老年肺癌患者78例，依照随机数字表法分为对照组与研究组两组。对照组39例，男21例，女18例；年龄61～84岁，平均(72.4±2.3)岁；病理类型：肺泡癌2例，腺癌23例，鳞状细胞癌14例；临床分期：I期13例，II期15例，III期11例；伴肺气肿6例，伴肺不张9例，伴冠心病10例，伴慢性支气管炎14例。研究组39例患者，男22例，女17例；年龄62～85岁，平均(73.3±2.4)岁；病例类型：肺泡癌3例，腺癌21例，鳞状细胞癌15例；临床分期：I期12例，II期17例，III期10例；伴肺气肿5例，伴肺不张10例，伴冠心病9例，伴慢性支气管炎15例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经医院医学伦理会审核通过，符合医学伦理。

病例纳入标准：①依照IASLC(国际肺癌研究协会)2009年第七版分期标准[3]，被选患者均已确诊认为肺癌；②60岁≤患者年龄≤85岁；③非小细胞肺癌，且无转移；④无脏器功能严重障碍者；⑤被选患者对此次研究均知晓，并已签署同意书。排除标准[4]：①伴严重精神障碍病症者；②伴手术禁忌证者；③转为开放手术者；④有放、化疗史者。

2 手术方法

2.1 对照组：采取传统三孔胸腔镜治疗，在侧后胸壁行一切口，其长度为1.5～2.5cm左右，并将其看作副操作孔，医护人员需将器械置入副操作孔内，并协助手术医师将手术工作完成。从副操作孔对支气管、部分血管采取切割缝合，放置胸管方法和其他手术操作及单操作孔完全胸腔镜治疗的操作步骤相符。给予被选对象进行为期1个月的随访观察，查看患者机体及病情恢复情况。

2.2 研究组：予以患者行健侧卧位，并行双腔器官插管全麻，健侧单肺通气。实施单孔操作完全胸腔镜治疗研究组，观察孔选患侧腋后线第8或第7肋间。并在该处肋间做一1.5cm切口，健侧肺单肺通气，术侧肺萎陷，放入胸腔镜，先行探查。通过判断，若能采取VATS，于腋前线第4或5肋间，做3～5cm切口，手术医师从此切口操作。所切除的肺叶均是解剖性肺叶，实施单向式方法切除肺叶。待切除肺叶后将其置于标本袋从操作孔取出，再采取系统性淋巴结清扫，处理肺门及纵隔淋巴结。术后，通过观察孔置入胸腔闭式引流管。

3 评价标准 观察分析两组患者的引流管留置时间、手术时间、术中出血量、术后住院时间及淋巴结清扫数目等围手术期情况，比较两组患者术后疼痛评分、术后生活质量评分以及并发症(切口感染、肺部感染和肺不张等)发生情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评定术后患者的疼痛情况，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5]。采用肺癌治疗功能性量表(FACT-L)[6-7]对患者治疗前、治疗后3个月日常生活质量情况进行评估，主要项目包括：生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况以及肺癌附件状况等，每种状况包含6～9个条目，其中，生理状况(7个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、情感状况(6个条目)、功能状况(7个条目)以及肺癌附件状况(9个条目)，每个条目最高分为4分：0分为一点也不，1分为有一点，2分为有些，3分为相当，4分为非常；患者得分越高，代表其日常生活质量越好。拔管指征：术后经对胸片予以复查发现，积液、积气情况不显著，24h总引流未超过200ml，并且气促、积液及胸闷等症状不显著。

结 果

1 两组患者围手术期情况比较 对照组患者的引流管留置时间、手术时间、术中出血量、术后住院时间及淋巴结清扫数目等围手术期情况和研究组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期情况对比

2 两组患者术后疼痛情况比较 术后第1天、3天和5天不同时段，研究组患者的疼痛评分情况均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后疼痛情况对比(分)

3 两组患者术后并发症情况比较 术后半年，对照组患者术后并发症发生率28.21%，显著高于研究组患者7.69%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

4 两组患者生活质量情况对比 治疗前，对照组与研究组患者的生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、肺癌附件状况等生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后半年，两组患者的生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况以及肺癌附件状况等评分较治疗前均均明显提高，且研究组各项评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量情况对比(分)

讨 论

在肿瘤疾病中，肺癌是临床多发且常见症，有较高的病死率[8]。胸腔镜肺叶切除术是临床治疗此病症的常用手段，相比传统开胸手术，具有微创、安全等优势[9]。随着近几年医疗技术水平的提升，VATS(电视胸腔镜手术)肺癌根治术得到了一定发展及优化[10]。三孔法VATS是临床常用治疗方法，但因后胸壁有多层肌肉，并且有丰富的血管，所以，后胸壁切口易发生出血情况，存在止血难问题，使其能加大手术治疗难度[11]。另外，因后胸壁肋间隙窄，切口受手术器械较重的机械性挤压，使其能加大对肋间神经刺激，因此相比前胸壁切口，后胸壁切口疼痛度更重。伴随近几年临床对该术式方法的深入研究及优化发现，前胸壁第4或5肋间只做1个操作孔，无需将肋骨撑开，也能使手术顺利的开展[12]。而且，还能有效降低行三孔法治疗时存在的局限性情况发生。

本次研究结果显示，对照组与研究组患者围手术期情况对比差异无统计学意义，说明单操作孔完全胸腔镜和传统三孔胸腔镜术式的应用，均能有效改善患者病情，降低患者术中不适感[13]。术后第1天、3天和5天不同时段，研究组患者的疼痛评分情况均显著低于对照组。说明对老年肺癌患者采取单操作孔完全胸腔镜治疗，相比传统三孔胸腔镜疗法，其更具微创性，能有效降低患者术后疼痛情况[14]。术后半年研究组患者的并发症率显著低于对照组，说明相比传统三孔胸腔镜术式，单操作孔完全胸腔镜能使减少患者的不适感。治疗半年后，研究组患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况以及肺癌附件状况等生活质量评分情况均显著高于对照组组，说明给予患者采取单操作孔完全胸腔镜，与传统三孔胸腔镜术式相比，能使生活质量显著提升。通过从上述分析可得出，单操作孔胸腔镜肺叶切除术的应用，其优势在于，能找到最佳的解剖分离界面，手术操作的进行均是在全程直视下完成，能有效降低因盲目操作而导致患者四周组织受损情况的发生，而且还能使术后并发症情况的发生有效降低[15]。当肺裂发育良好时，通常先将肺裂打开，依照静脉、动脉、支气管的顺利进行处理；当肺裂发育不良时，临床可通过实施逆行方法处理，先对静脉、支气管和肺动脉实施处理，然后对叶间裂实施处理；对血管处理时，处理工作的开展需在血管鞘内完成，这样能使血管受损情况的发生有效降低。术后，通过对患者身体体征情况的密切观察，如果出现异常情况或并发症，马上实施有效处理方案，能使临床预后质量有效提升。

总之，在老年肺癌病症治疗中，传统三孔胸腔镜与单操作孔完全胸腔镜术式的应用，无论是从术后住院时间、手术时间和淋巴结清扫数目等方面比较，二者均能取得良好效果，但与传统三孔胸腔镜相比，给予患者实施单操作孔完全胸腔镜治疗，能减轻患者术后疼痛情况，减少术后并发症的发生，对患者生活质量的提升具有一定的促进作用。